Лечение

Запомните

1. Кожные разрезы должны производиться отступя не менее 5 см от меланомы. Удаляемый лоскут включает кожу, клетчатку и фасцию. Дефект закрывают путем кожной пластики.

2. Комбинированное лечение применяют при быстро растущих, больших и изъязвленных опухолях, а также при меланомах лица, подошв и ладоней.

Разберитесь

1. Каков план лечения при меланоме размерами 1,0 х 1,0 см, располагающейся:

а) в поясничной области,

б) в нижней трети голени, если имеются плотные паховые лимфатические узлы?

2. У больного меланома кожи угла рта. В последнее время изменилась окраска, образование стало кровоточить. Наметьте план лечения.

Лечение меланом представляет трудную задачу из-за бурной, рано наступающей диссеминации. Оно должно производиться только в условиях специализированного учреждения.

Лечение первичного очага. Наиболее распространенным ме­тодом является хирургическое иссечение опухоли, несколько ре­же применяют комбинированное лечение, еще реже — лучевое и комплексное. В последние годы изучаются возможности ис­пользования лучей лазера и криогенного воздействия

Хирургическое ле­чение показано при меланоме IиIIстадий. Операцию обязательно производят под наркозом. Скальпелем или эле­ктроножом широко иссекают кожу с опухолью. От видимого края следует отступить не ме­нее чем на 5 см, а в направле­нии лимфооттока даже на 7— 8 см и более. По косметиче­ским соображениям это не уда­ется выполнить на лице. Меланому лица обычно приходится иссекать, отступя только 3 см от края опухоли.

Кожный лоскут должен быть удален глубоко. Большин­ство онкологов считают обяза­тельным удаление не только кожи и подкожной клетчатки, но и подлежащей фасции.

Обширный дефект после ис­сечения меланомы не удается закрыть без кожной пластики.

На туловище и в проксимальных отделах конечностей дефект закрывают, перемещая местные ткани. На конечностях должна быть применена свободная кожная пластика. Условно считают, что если дефект после удаления меланомы удалось зашить, не прибегая к кожной пластике, то операция сделана недостаточно радикально (рис. 19).

Рис. 19. Рецидив меланомы плеча после нерадикального хирургического вмешательства без применения кожной пластики. В окружности рубца множе­ство мелких пигментированных образо­ваний.

В случае расположения меланомы на пальцах кистей или стопы производится ампутация или экзартикуляция пальцев. При других локализациях опухоли ампутация нежелательна.

Во время операции необходимо строго соблюдать правила абластики. С этой целью опухоль закрывают салфеткой, пропи­танной йодом, подшивая ее к коже в пределах удаляемого пре­парата. Во избежание диссеминации стараются не травмировать меланому и окружающие ткани, не дотрагиваться до опухоли пальцами и инструментами.

Лечение метастазов в лимфатические узлы. В прошлом суще­ствовала установка, что регионарные лимфатические узлы при меланоме должны быть удалены независимо от наличия мета­стазов. Обоснованием служило частое (25—30 %) обнаружение клеток злокачественного новообразования в непальпируемых лимфатических узлах. Рандомизированные исследования послед­них лет показали, что профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов не улучшает отдаленных результатов ле­чения. В настоящее время лимфаденэктомию производят только при наличии пальпируемых метастазов в лимфатические узлы. С профилактической целью ее, как правило, не выполняют, но некоторые авторы прибегают к лимфаденэктомии при глубоком прорастании меланомы в дерму (4—5-й уровни инвазии).

Лучевое лечение. Несмотря на низкую чувствительность меланом к ионизирующему излучению, лучевая терапия в качестве самостоятельного лечения раньше находила широкое применение. Проводили близкофокусную рентгенотерапию по 3—5 Гр с сум­марной дозой до 120—200 Гр. Облучали широкое поле, захваты­вающее кожу на 4—5 см за пределами опухоли. Под влия­нием облучения в меланоме уже при дозе в 100 Гр наступали более или менее глубокие повреждения клеток. Однако без ги­стологического подтверждения диагноза отсутствовала уверен­ность, что облучению подвергалась меланома, а не пигментный невус. Из-за этого лучевую терапию перестали применять как самостоятельный метод лечения.

Комбинированное лечение. Применяют при наличии большого экзофитного компонента, очень быстром росте или изъязвлении меланомы, появлении сателлитов, а также при расположении опухоли в такой области, где возможность широкого иссечения ограничена (лицо, ладони, подошвы). Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 5 Гр. Облучение про­водят ежедневно 5 раз в неделю. Суммарная доза колеблется от 60 до 120 Гр. Оперативное вмешательство выполняют после стихания воспалительной реакции.

Химиотерапия. Меланома малочувствительна к химиотерапии. Тем не менее лекарственные препараты широко используются при диссеминированных формах, а в сочетании с хирургиче­ским вмешательством их иногда применяют при локализованных опухолях и местных рецидивах, расположенных на конечностях. В таких случаях химиотерапию проводят путем внутриартериальной перфузии, после которой выполняют оперативное вмеша­тельство. Операцию производят непосредственно после перфузии или спустя несколько дней.

При диссеминированных опухолях наиболее эффективен имидазолкарбоксамид (ДТИК), с помощью которого удается полу­чить клиническую ремиссию у 20—30 % больных. Менее эффек­тивны нитрозомочевина, прокарбазин, дактиномицин и др. Эф­фективность лекарственного лечения удается повысить при ис­пользовании комбинации химиопрепаратов. Одна из таких ком­бинаций, содержащая метилнитрозомочевину (МНМ), винкристин и дактиномицин, получила широкое распространение и по эффективности не уступает имидазолкарбоксамиду.

Иммунотерапия в последние годы иногда используется для лечения рецидивов и кожных метастазов меланомы. Ее чаще при­меняют в сочетании с химиотерапевтическим лечением. Обычно используют вакцину БЦЖ, которую вводят непосредственно в опухолевые узлы или в кожу рядом с новообразованием. Та­кое лечение у некоторых больных приводит к рассасыванию узлов, но часто сопровождается общей реакцией, что препят­ствует широкому применению иммунотерапии в клинической практике.

Результаты лечения. 5-Летнее выздоровление наблюдается в среднем у 50—65 % больных. Относительно благоприятные результаты связаны с тем, что у большинства (80—85 %) больных опухоль распознается вIстадии. Прогноз значительно хуже при меланоме воIIи последующих стадиях, в особенности при поражении лимфатических узлов.

При отсутствии метастазов в лимфатические узлы решающее прогностическое значение имеют толщина опухоли и степень инвазии кожи. Кроме того, имеют значение пол заболевших, наличие изъязвления, а также локализация опухоли. При прочих равных условиях отдаленные результаты лечения у женщин луч­ше, чем у мужчин. Меланомы конечностей (за исключением подногтевых) протекают более благоприятно, чем меланомы ту­ловища.

Диспансеризация излеченных осуществляется по общим пра­вилам. При контрольных осмотрах обследуют кожу, лимфатиче­ские узлы, печень, производят анализ крови и рентгенологическое исследование легких.