Патологоанатомическая характеристика

Запомните

1. Прогноз ухудшается при толщине опухоли не более 3 мм и 4— 5-м уровнях инвазии.

2. Меланома бурно и рано метастазирует, преимущественно в лимфатические узлы и кожу.

Разберитесь

1. Чем объяснить, что с повышением уровня инвазии существенно ухудшается прогноз меланомы?

2. У больного меланома левой подлопаточной области. Могут ли у него возникнуть метастазы в правые подмышечные лимфатиче­ские узлы?

Локализация. В отличие от рака кожи преимущественного расположения меланомы на лице не наблюдается. Почти у половины больных опухоль возникает на нижних конечностях, несколько реже на туловище (20 – 30 %) и верхних конечностях (10 – 15 %) и лишь в 10 – 20 % – в области головы и шеи.

Рост и распространение меланомы происходят путем про­растания окружающих тканей, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Меланома растет в трех направлениях: над кожей, по ее по­верхности и вглубь, последовательно прорастая слои кожи и под­лежащие ткани. Чем глубже распространяются тяжи опухолевых клеток, тем хуже прогноз. Прорастание слоев кожи выявляется при микроскопическом исследовании удаленного участка. В за­висимости от глубины поражения слоев по классификации, пред­ложенной Кларком, различают 5 уровней инвазии (см. рис. 1). При 4—5-м уровнях инвазии прогноз хуже.

Большое прогностическое значение имеет толщина новообра­зования. Наиболее благоприятно протекают меланомы толщиной менее 0,76 мм. С увеличением толщины новообразования прогноз ухудшается.

Метастазирование. Меланома характеризуется бурным и ран­ним метастазированием. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные лим­фатические узлы встречаются реже. Пораженные лимфатические узлы темного цвета плотно-эластической консистенции, размер их варьирует от 1—2 см до больших опухолевых конгломератов.

Часто встречаются метастазы в кожу. Они имеют вид мелких множественных, слегка возвышающихся над уровнем кожи высы­паний коричневого или черного цвета. Метастазы располагаются вблизи первичного очага, в связи с чем получили название сателлитов. Метастазирование в кожу может протекать в виде диффузной инфильтрации кожи клетками меланомы. В таких случаях кожа становится слегка отечной, болезненной, приобретает синевато-красный оттенок.

Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг и над­почечники. Обычно метастазы бывают множественными и могут сопровождаться появлением в крови и выделением с мочой сво­бодного меланина (меланурия).

Стадии меланомы. В клинической практике используется от­носительно простая классификация:

I стадия— меланома размером до 2 см в наибольшем диаметре, прорастающая только кожу, без метастазов в лимфатические узлы;

II стадия— пигментные опухоли величиной более 2 см с инфильтрацией подлежащей клетчатки;

II а— без увеличения регионарных лимфатических узлов;

II б— с увеличенными лимфатическими узлами, подозритель­ными на наличие метастазов;

III стадия— различной величины и формы опухоли, прорастающие подкожную клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые;

IIIа — без метастазов в лимфатические узлы;

IIIб— с метастазами в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия— опухоль любой величины с сателлитами, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы, или с отдаленными метастазами.