Диагностика

Запомните

1. В условиях поликлиники злокачественные опухоли костей диагностируют на основании рентгенологического обследования.

2. Рентгенологическими признаками костных сарком являются деструкция кости с участками реактивного костеобразования, утолщение и отслойка надкостницы и наличие мягкотканного компонента.

Разберитесь

1. У ребенка появилось болезненное утолщение в средней трети плечевой кости, температура повышена. О чем следует думать? Каков план обследования?

2. На основании рентгенографии высказано подозрение на остеогенную саркому бедра. Как поступить хирургу поликлиники: а) пунктировать опухоль; б) направить на обследование в онкологический диспансер?

Клинический минимум обследования при подозрении на зло­качественное новообразование кости включает опрос, физикальное и рентгенологическое обследование, в неясных случаях — цитологическое исследование пунктата из опухоли или гистоло­гическое исследование материала, полученного путем пункционной или открытой (интраоперационной) биопсии.

Опрос. При опросе выясняют характер и особенности боле­вого синдрома, время появления и динамику увеличения про­щупываемой опухоли, связь заболевания с перенесенными травмами, этапы обращения больного за медицинской помощью, ха­рактер и результаты проведенных ранее обследований.

Осмотр и пальпация. При осмотре можно обнаружить дефор­мацию или увеличение объема конечности, выбухание, припух­лость тканей, гиперемию кожи и расширение подкожных вен над выбухающим образованием. Прощупываемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, мало- или без­болезненна, фиксирована к кости или представляет собой утол­щенную кость.

Данные, полученные в результате опроса, осмотра и пальпа­ции, позволяют врачу заподозрить злокачественное новообразо­вание костей. «Сигналами тревоги» являются:

1. стойкая постоянная, постепенно усиливающаяся боль в конеч­ности или кости туловища, не связанная с травмой или воз­никшая после нее по прошествии светлого промежутка вре­мени;

2. появление твердого неподвижного образования, исходящего из кости;

3. равномерное или асимметричное увеличение объема конеч­ности за счет вздутия кости;

4. стойкое нарушение функции конечности, не связанное с травмой.

Лабораторные исследования. У многих больных при исследо­вании крови обнаруживают повышение СОЭ, реже — лейкоцитоз без сдвига влево и гипохромную анемию. Биохимическое иссле­дование сыворотки крови нередко выявляет повышение актив­ности щелочной фосфатазы, достигающее наиболее высоких цифр при остеолитической форме остеогенной саркомы.

Рентгенологическое исследование. В большинстве случаев рентгенография играет решающую роль в диагностике злокаче­ственных новообразований костей. Рентгенограммы делают в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Рентгенологическая картина отражает изменения, обуслов­ленные тремя патологическим и процессами: остеолизом, остео­склерозом и периостальными реакциями.

Остеолизна рент­генограмме в начальной фазе развития опухоли проявляется в виде участка остеопороза, на месте которого в дальнейшем по­является неправильной формы очаг деструкции кости с неров­ными контурами. В зависимости от вида опухоли поражен­ный участок представляет собой гомогенное просветление или состоит из мелких сливающихся очагов просветления с про­слойками костной ткани в виде глыбок и тяжей (рис. 5). В отличие от метастазов в кости для первичных злокачественных новообразований характерен одиночный очаг поражения. От очага деструкции при воспалительных процессах он отличает­ся отсутствием секвестров. Поскольку опухоль не распростра­няется через суставной хрящ, соседние кости не поражаются.

Остеосклерозпри остеобластической форме остеоген­ной саркомы обусловливает появление интенсивной бесструктурной тени, которая занимает часть или всю окружность кости и распространяется за пределы последней на мягкие ткани в виде негомогенного уплотнения с неровными и нечеткими границами (рис. 6). При других злокачественных опухолях остеосклероз проявляется муфтообразным утолщением кости, неравномерным утолщением и вздутием (рис. 7) кортикального слоя (хондросаркома).

Рис. 5. Рентгенограмма дистального отдела бедренной кости. Виден обширный участок деструкции с наибольшим разрушением структуры кости в медиальной части метафиза. Отчетливо видны спикулы. В верхней части на латеральной поверхности бедра видна отслойка надкостницы. Остеолитический вариант остеогенной саркомы.

Рис. 6. Рентгенограмма бедра. В области нижнего метадиафиза интенсивное уплотнение костной ткани и внекостного компонента с неровными контурами. Во внекостном компоненте видны «спикулы». Остеопластический вариант остео­генной саркомы.

Периостальные реакции проявляются утолще­нием и отслойкой надкостницы в виде козырька (см. рис. 5), луковичным периоститом, появлением спикул (рис. 8, 9) и др.

Многообразие рентгенологических проявлений затрудняет распознавание злокачественных опухолей и дифференциальную диагностику с воспалительными и дистрофическими процессами кости. В затруднительных случаях полезны прицельные и суперэкспонированные снимки, томография и ангиография костей.

Ангиография относится к числу уточняющих методов диагно­стики. При злокачественных опухолях костей на ангиограмме обнаруживают повышенную васкуляризацию опухолевой ткани, извилистое и хаотичное расположение сосудов, скопления кон­трастного вещества в опухоли. В настоящее время значение метода снижается в связи с внедрением радиоизотопного ска­нирования, компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса.

Рис. 7 Рентгенограмма фрагмен­та плечевой кости. Кость вздута. Виден обширный очаг неравномер­ной деструкции. Корковый слой в центральной части истончен. Ввер­ху и внизу — утолщен, местами рас­слоен. Периостальные «козырьки» и спикулы отсутствуют. Хондросаркома.

Рис. 8. Рентгенограмма бедрен­ной кости. Участок деструкции в дистальном метафизе бедра с раз­рушением коркового слоя и нали­чием спикул. Остеогенная саркома.

Рис. 9. Рентгенограмма плечевой кости. В средней и верхней третях кость муфтообразно утолщена, костная структура в зоне пораже­ния нарушена, преобладают участ­ки уплотнения костной ткани. Мягкотканный компонент новообразо­вания имеет слоистый рисунок в виде «луковичного» периостита. От­слойки надкостницы и спикул не видно. Саркома Юинга.

Изотопное исследование производят препаратами радиоактив­ного стронция, накопление которого в опухолевой ткани в 5— 10 раз выше, чем в нормальной кости. Наиболее высокий уровень накопления изотопа отмечается при остеобластической форме остеогенной саркомы. Злокачественные опухоли, не сопровож­дающиеся реактивным костеобразованием (саркома Юинга, ретикулосаркома), характеризуются низким уровнем накопления изотопа. Другим недостатком является длительный (64 дня) период полураспада радиоактивного стронция, что сопровожда­ется высокой лучевой нагрузкой на кость и ограничивает при­менение метода.

Компьютерная томография открыла новые перспективы в ди­агностике злокачественных новообразований костей. Она дает возможность установить протяженность внутри- и внекостного распространения опухоли, отношение к крупным сосудам и нервам, что важно для выбора объема оперативного вмеша­тельства, оценки эффективности химиотерапии и лучевого ле­чения.

Ядерно-магнитный резонанс обладает столь же высокой разрешающей способностью. Метод позволяет оценить степень распространения опухоли на окружающие структуры и составить представление о физико-химических процессах, протекающих в кости.

Цитологическое и гистологическое исследование. В практиче­ской работе для установления окончательного диагноза при­ходится прибегать к цитологическому или гистологическому исследованию опухолевой ткани. Исследование производят в спе­циализированных стационарах. Материал получают путем пунк­ции опухоли толстыми инъекционными иглами или специальными иглами для трепанобиопсии. В затруднительных случаях при­бегают к открытой биопсии, которую производят непосредственно перед оперативным вмешательством. Проксимальнее опухоли накладывают жгут, рассекают мягкие ткани и обнажают опухоль. При наличии мягкотканного компонента иссекают участок на периферии опухоли. При внутрикостном росте новообразования сначала удаляют долотом участок кортикального слоя, а затем иссекают кусочек пораженной ткани. Производят, срочное гисто­логическое исследование. При подтверждении диагноза выпол­няют резекцию кости или ампутацию конечности.