Патологоанатомическая характеристика

Запомните

1. По внешнему виду рак печени делится на узловую, массивную и диффузную формы.

2. По гистологическому строению различают гепатоцеллюлярный, холангиоцеллюлярный, смешанный и недифференцированный рак печени.

Разберитесь

1. При каких макроскопических формах выполнима радикальная операция?

2. Почему в Москве преобладают опухоли гепатоцеллюлярного, а в Тюменской области — холангиоцеллюлярного строения?

Локализация. Опухоль чаще располагается в правой половине печени или поражает обе половины. В левой половине основной массив опухоли локализуется примерно у 10% больных.

Формы роста. По внешнему виду различают три формы рака печени: узловую, массивную и диффузную. Массивная подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с сателлитами. Разновидностью диффузной является цирроз — рак печени.

Массивная формав видеодиночного узла представляет собой бугристую опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину печени. На разрезе мас­сивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с до­вольно четкими границами (рис.l). Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опу­холи. Такая форма получила названиемассивной с сателлитами (рис. 2). Третья разновидность массивного рака —полостная форма представляет собой большую опухоль с обширной поло­стью и толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета (рис. .3).

Рис. 1. Макропрепарат печени. Левая доля полностью замещена опухолью. Массивная форма первичного рака печени.

Рис. 2. Макропрепарат печени на разрезе. В правой доле большой него­могенный узел, в сохранившейся печеночной ткани множество мелких узлов. Массивная с сателлитами форма первичного рака печени.

Рис. 3. Макропрепарат печени. Вся правая половина замещена огромной распадающейся опухолью. Полостная форма рака печени.

Узловая формаимеет вид белесовато-желтых плотных опухолевых узлов небольших размеров, разбросанных по всей паренхиме печени (рис. 4). Такая форма встречается часто. Она более характерна для опухолей из печеночных клеток.

Рис. 4. Макропрепарат печени на разрезе. В печени большое количество опухолевых узлов средних размеров. Узловая форма рака.

Диффузной формойназывают поражения, при кото­рых большая часть паренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров (рис. 5, 6). Разновидностью диффузной формы являетсяцирроз—рак печени, при котором печень внешне не отличается от цирротической (рис. 7). Единственным различием является несколько большая плотность по сравнению с циррозом без рака. Однако это настолько трудно улавливается, что диагноз иногда устанавливают только после гистологического исследо­вания.

Рис. 5. Макропрепарат печени. На поверхности печени множество сливаю­щихся опухолевых узлов различных размеров. Диффузный рак печени.

Рис. 6. Тот же макропрепарат на разрезе. Большая часть паренхимы пе­чени занята сливающимися узлами опухоли.

Рис. 7. Макропрепарат печени на разрезе. Множество мелких беловатого цвета узлов опухоли, между которыми располагаются небольшие островки сохранившейся печеночной ткани. Рак-цирроз.

В отдельную форму иногда выделяют внутрипротоковый рак. Этим термином обозначают опухоли, возникший в месте слияния магистральных внутрипеченочных желчных протоков. Они встречаются редко, характеризуются стелющимся ростом, распространяются по стенке желчных протоков, из которых переходят в паренхиму печени. Внутрипротоковый рак рано приводит к интенсивной желтухе.

Гистологическое строение Чаще всего (65 – 90%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак). Примерно у 5—25% больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в структуре опухоли удается обнаружить признаки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях опухолевые клетки малодифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).

Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. Не исключено, что некото­рые узлы при узловой форме и многие сателлиты при массивных формах являются результатом внутрипеченочного метастазиро­вания. Вне органа основной путь метастазирования — лимфогенный. При аутопсии метастазы в лимфатических узлах встре­чаются у 50—60 % из общего числа умерших и у 80% из числа лиц с отдаленными метастазами рака печени. Наиболее часто метастазами поражаются печеночные лимфатические узлы, рас­положенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Поражение других групп лимфатических узлов встречается реже.

Часто обнаруживают метастазы в легкие, реже находят диссеминацию опухоли по брюшине, плевре. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная железа, почки, кости и другие органы.

Стадии рака печени. Общепринятой классификации, предус­матривающей деление первичного рака печени на стадии, не существует. Отдельные попытки создания такого рода классифи­кации предпринимались (в СССР — В. С. Шапкин, 1970), но они не нашли применения. Классификация по системеTNMпринята Международным противораковым союзом в 1987 г.