1. Актуальность темы:

Боль в области сердца, пожалуй, - один из наиболее часто встречающихся симптомов в повседневной врачебной практике. Общеизвестны трудности, которые возникают при анализе болевого синдрома в области сердца. Больные далеко не всегда предъявляют жалобы на боли, которые четко укладываются в классические синдромы стенокардии, кардиалгии и т. д. Более того, перед врачом часто встает вопрос, относятся ли болевые ощущения, испытываемые больным, к сердцу или нет. Вопрос этот очень важен, им определяется дальнейшая врачебная тактика; ошибка, допущенная врачом вначале, может окончиться трагически для больного.

2. Цели практического занятия:

Освоить диагностику и дифференциальную диагностику болевого синдрома в сердце с обоснованием программы обследования, лечения и профилактики.

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

• патогенез болей в сердце;

• механизм развития основных клинических симптомов и осложнений заболеваний, проявляющихся болями в сердце;

• взаимосвязь клинических симптомов и синдромов при болях в сердце с патоморфологическими и функциональными изменениями;

• патологоанатомическую и патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики и лечебной тактики при болях в сердце.

3.2. Студент должен знать:

• определение, этиологию и факторы риска развития болей в сердце;

• современную классификацию заболеваний болей в сердце;

• клинические проявления, осложнения, методы диагностики и дифференциальный диагноз болей в сердце;

• принципы современной дифференцированной терапии профилактику, реабилитацию больных с болями в сердце

3.3. Студент должен уметь:

• провести расспрос больного и выявить факторы риска развития болей в сердце;

• провести объективное обследование больного с анализом и синтезом полученных при этом данных, обоснованием предварительного диагноза;

• обосновано составить диагностическую программу и чётко представлять, каких результатов можно ожидать от назначенных методов обследования и значение полученных данных для установления клинического диагноза;

• провести дифференциальный диагноз с учётом болевого синдрома в сердце;

• ориентироваться в вопросах профилактики болей в сердце;

• определить прогноз.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

• механизмы возникновения ангинозных болей;

• механизмы возникновения неангинозных болей;

• механизмы возникновения ангинальных болей

5. Содержание учебного материала:

• этиология болей в сердце;

• патогенез ангинозных болей в сердце;

• диагностические критерии стенокардии;

• особенности болевого синдрома при ИМ;

• особенности болевого синдрома в сердце при кардиалгиях;

• особенности болевого синдрома в сердце при перикардите;

• особенности болевого синдрома при плеврите;

• Диагностические критерии вертеброгенной кардиалгии.

6. Информационные материалы: Причины упорно повторяющихся болей в грудной клетке:

• заболевания сердечно-сосудистой системы;

• заболевания органов дыхания;

• заболевания грудной стенки и позвоночника;

• заболевания органов средостения;

• заболевания диафрагмы и органов брюшной полости.

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

Боль в грудной клетке чаще всего свидетельствует об ИБС.

Патофизиологические механизмы ангинозных болей:

1. Анатомические поражения коронарных артерий или их дисфункция:

• атеросклероз коронарных артерий;

• спазм коронарных артерий;

• образование преходящих тромбоцитарных агрегатов;

• воспалительные поражения коронарных артерий – коронарииты.

2.Повышение потребности миокарда в кислороде или неизмененных коронарных артериях:

• различные варианты гипертрофии миокарда;

• тиреотоксическая кардиопатия;

• неадекватная физическая нагрузка.

3.Снижение кислородной емкости крови:

• различные варианты гипоксии;

• гипогликемия.

Острый приступ боли в сердце– ведущий признак и стенокардии и инфаркта миокарда. Болевой синдром при инфаркте миокарда отличается по существу лишь значительно большей интенсивностью и продолжительностью.

Клинические критерии стенокардии:

• приступообразность;

• провоцруется физической нагрузкой, стрессовой ситуацией;

• кратковременность;

• быстрое прекращение болей после приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки;

• постепенное нарастание и быстрое прекращение болей;

• боль располагается за грудиной и распространяется влево по ходу прилежащих ребер и межреберных промежутков с образованием зон гиперальгезии;

• иррадиация боли чаще всего в левое плечо и левую лопатку.

Диагноз стенокардии может быть установлен уже на основании симптомов и анамнеза. Лабораторные и электрокардиографические исследования по окончании приступа, как правило, отклонений от нормы не выявляют. В связи с этим проводят пробы с физической нагрузкой

Клинические критерии инфаркта миокарда:

• болевой синдром, возникающий внезапно, чаще в состоянии покоя, ночью, во время сна;

• боль локализуется обычно за грудиной, вблизи мечевидного отростка и распространяется по всей левой (реже правой) половине грудной клетки;

• в отличие от стенокардии боль при ИМ значительно интенсивнее, чаще иррадиирует в необычную область – в обе руки, по внутренней поверхности левой руки или строго ограниченно в локтевой сгиб, в обе половины нижней челюсти, спину, живот; боль продолжается несколько часов или даже дней и не прекращается после приема нитритов;

• характерно возбуждение больных с частой сменой положения в постели или “нервным” хождением по комнате.

Диагностика: ЭКГ – исследование, тропонин, миоглобин.

Необходимо дифференцировать болевой синдром при ИБС от кардиалгий при НЦД и в климактерическом периоде.

Клинические критерии кардиалгии при НЦД:

• преобладают невротические расстройства;

• больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, головокружение, головную боль, бессонницу, ощущение нехватки воздуха, иногда субфебрилитет, единичные экстрасистолы;

• короткая колющая боль нередко локализуется в области левого соска и совершенно не зависит от положения тела;

• в ряде случаев наблюдается тупая боль во всей левой половине грудной клетки или только в области сердца с иррадиацией в левой плечо и левую лопатку;

• боль обычно возникает в покое, продолжается несколько часов, усиливается при эмоциональном напряжении и ослабевает после легкой физической нагрузки;

• прием нитроглицерина может ухудшить состояние больного;

• боль купируется приемом седативных, валокардина;

Клинические критерии кардиалгии в климактерическом периоде:

• колющая или тупая боль в области сердца сопровождается бурными вегетативными нарушениями;

• во время вегетативного криза больные ощущают не только сильную боль в области сердца, но и сердцебиение, спазм в горле, головную боль, похолодание конечностей;

• приступ нередко начинается и заканчивается резкой слабостью, профузным потом и полиурией, иногда судорожные подергивания.

Симптомы ишемии миокарда, идентичные стенокардии, могут вызываться различными заболеваниями сердца. Классическими примерами являются стеноз аортального клапана и идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Боли, вызванные этими заболеваниями, по характеру неотличимы от ИБС.

Перикардит,независимо от этиологии, сопровождается болевыми симптомами. При сухом перикардите постоянная, нередко давящая боль локализуется лишь в прекардиальной области, усиливаясь при изменении положения тела, форсированном дыхании или кашле; при экссудативном перикардите боль может иррадиировать в левую руку, спину, шею и верхнюю половину живота. Вместе с тем, эта боль не достигает уровня типичного ангинозного статуса. Диагностика: шум трения перикарда, расширение границ сердечной тупости, ослабление звучности сердечных тонов, ЭКГ, рентгенография.

Внезапное возникновение резчайшей боли в грудной клетке требует дифференциальной диагностики между инфарктом миокарда и расслаивающей аневризмой аорты. Расслаивающая аневризма аорты встречается преимущественно у мужчин старше 40 лет на фоне многолетней артериальной гипертензии и атеросклероза магистральных сосудов. Интенсивная боль отличается причудливой иррадиацией в межлопаточное пространство или по всей спине, в плечи шею, затылок, живот. При распространении расслоения на область отхождения какой-либо артерии боль может перемещаться в поясничную и паховые области и даже в нижние конечности. Наряду с этим наблюдается картина шока с прогрессирующей артериальной гипотензией. Момент развития болевого синдрома и артериальной гипотензии чаще всего совпадают. При поражении других магистральных сосудов отмечается гематурия или анурия, симптомы внутреннего кровотечения или признаки нарушения кровообращения в области малого таза и нижних конечностей (расстройства кожной чувствительности, парестезии и гиперстезии, изменения сухожильных рефлексов, похолодание, побледнение, парез конечности).

Объективно: нарастающая бледность, расширение сосудистого пучка, систолический реже диастолический шум на аорте, АД в начале может быть повышено.

Диагностические критерии болей в грудной клетке при заболевании органов дыхания:

1. Возникновение или усиление болей при глубоком дыхании, кашле, чихании;

1. Боли кратковременные, четко локальные без иррадиации;

2. Наличие других легочно-плевральных симптомов

• кашель

• отделение мокроты

• одышка

• хрипы

• шум трения плевры

• наличие анамнеза

3. Данные дополнительных методов исследования: рентгенография легких, бронхоскопия с биопсией, радионуклеидное исследование легких

Боль при сухом плеврите – признак поражения париетального листка плевры. Боль обычно носит колющий характер, локализуется чаще всего в боковых и передних отделах грудной клетки и усиливается при глубоком дыхании, кашле, разговоре и пальпации соответствующих участков грудной стенки. Больные также жалуются на слабость, повышение температуры, сухой кашель, одышку. Грудная клетка на стороне патологического процесса отстает при дыхании, в этой же области шум трения плевры.

Одной из причин острой боли в грудной клетке является тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Клинические проявления при острой тромбоэмболии в системе легочной артерии зависят от быстроты обтурации и калибра сосудов. В большинстве случаев развивается шок и клиническая картина острого легочного сердца. Резкая, иногда нестерпимая, стягивающая боль в грудной клетке связана с острым нарушением кровообращения в системе легочной артерии гипоксии тканей. Объективно: резкая одышка, цианоз, тахикардия, акцент 11 тона на легочной артерии, пресистолический ритм галопа, признаки дилятации правого желудочка. Диагностика: ЭКГ - признаки острого легочного сердца, рентгенография легких.

Диагностические критерии вертеброгенной кардиалгии

• связь болевого синдрома с неудобным положением руки, движениями левой руки, поворотом головы, изменением положения тела, глубоким дыханием, кашлем;

• боли длительные;

• одновременно с болью появляются чувство онемения и покалывания в коже;

• при пальпации отмечается:

болезненность мягких тканей шейно-грудной области

повышение тонуса и контрактуры мышц

болезненность паравертебральных точек

атрофия мышц пораженного сегмента

• Положительные симптомы натяжения шейных нервов:

давление на голову вертикально сверху вниз;

симптом Спурлинга;

симптом Лермита;

отведение рук обследуемого назад и вверх с одновременным запрокидыванием головы вверх;

горизонтальное сгибание руки с одновременным поворотом головы в противоположное направление.

• Рентгенологические признаки остеохондроза