Программа диагностического обследования

Методы верификации возбудителей:

• бактериологическое исследование перикардиальной жидкости и тканей перикарда с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам;

• микроскопическое исследование перикардиальной жидкости (цитологический состав);

• определение белкового состава перикардиальной жидкости, активности ЛДГ;

• микроскопическое исследование перикардиальной жидкости по Граму (ориентировочно позволяет определить принадлежность возбудителей к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам);

• визуализация атипичных клеток, ревматоидного фактора, микобактерий туберкулёза в перикардиальной жидкости;

• серологическое исследование: выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, легионелле, токсоплазме и др.;

• выявление антинуклеарных АТ и LЕ – клеток;

• полимеразная цепная реакция (ПЦР) для диагностики хламидий и микоплазмы;

• биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.

Обязательные параклинические исследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; увеличение СОЭ);

• общий анализ мочи;

• показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ),

• функциональные тесты печени, почек;

• определение уровня тропонина Iи МВ-фракции креатинфосфокиназы (маркёры повреждения миокарда);

• рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях.

Вспомогательные методы обследования:

• ЭКГ;

• ЭхоКГ позволяет визуализировать выпот в полости перикарда, тампонаду сердца, утолщение перикарда;

• Компьютерная томография позволяет визуализировать выпоты, состояние перикарда, эпикарда; кальцификация перикарда; увеличение сердца;

• Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать выпоты, состояние перикарда, эпикарда; кальцификация перикарда, увеличение сердца;

• Перикардиоскопия, биопсия перикарда позволяет установить этиологию перикардита;

• Чреспищеводная ЭхоКг – измерение толщины перикарда;

• Ангиография ПЖ и/или ЛЖ – уменьшение размеров ПЖ и ЛЖ, увеличение размеров предсердий. При диагностике констриктивного перикардита.

Перикардиоцентез

Показания:

• При тампонаде сердца (для спасения жизни больного);

• Для удаления большого выпота в полости перикарда;

• Гнойный перикардит;

• С диагностической целью (анализ перикардиальной жидкости и тканей, перикардиоскопии, биопсии).

Осложнения перикардиоцентеза:

• Разрыв или перфорация миокарда и коронарных артерий;

• Воздушная эмболия;

• Пневмоторакс;

• Аритмии;

• Прокол брюшины или органов брюшной полости;

• Отёк лёгких;

• Гнойный перикардит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз перикардита зависти от его формы.

Экссудативный перикардитприходится дифференцировать с опухолями перикарда, паракардиальными отложениями жира при липодистрофии, левостороннего плеврального выпота, эпикардиального жира (лучшим методом дифференциальной диагностики считается компьютерная томография).

Констриктивный перикардитдифференцируют с острой дилатацией сердца, лёгочной эмболией, инфарктом ПЖ, выпотом в плевральную полость, ХОБЛ, рестриктивной кардиомиопатией.

Фибринозный перикардитнеобходимо дифференцировать с сухим плевритом, торакалгией, межрёберной невралгией, ишемией миокарда, аорталгией, болезнями пищевода, болезни других органов средостения, ТЭЛА, пневмонией, поддиафрагмальным абсцессом, диафрагмальным плевритом, заболеваниями шейного отдела позвоночника, мышечно-суставными болями.

Лечение

• Лечебный режим. Больным необходимо соблюдать постельный режим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. При экссудативном перикардите необходимо соблюдать строгий постельный режим, длительность которого может составлять от 3-х до 4-х и более недель.

• Больные с тяжело протекающим экссудативным перикардитом должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и срочно осмотрены хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда.

• Этиологическая терапия. Курс антибактериальной терапии в зависимости от предполагаемого возбудителя.

• Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, которые обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и лёгким иммунодепрессантным действием. Индометацин, ортофен, бруфен и др. в течение 3-4 недель.

• Лечение глюкокортикоидными препаратами. Они обладают противовоспалительным, антиаллергическим и иммунодепрессантным эффектом. Показания: перикардиты при системных заболеваниях (преднизолон 30-90 мг/сутки); при активном ревматическом процессе (20-30 мг/сутки); аутоиммунные перикардиты (при ОИМ) преднизолон 10-15 мг/сутки; тяжело протекающий экссудативный перикардит неуточнённой этиологии (30-40 мг/сутки перорально, возможно введение в полость перикарда). Дозы снижают постепенно. Курс терапии 4-6 недель.

• Лечение отёчно-асцитического синдрома. При быстром накоплении экссудата в полости перикарда, а также при констриктивном перикардите развивается отёчно-асцитический синдром. Назначается диета с ограничением поваренной соли (до 2 г/стуки). Назначаются мочегонные средства: фуросемид в сочетании с верошпироном (альдактоном).

• Хирургическое лечение. Показано при констриктивном перикардите – единственный метод лечения стойкой констрикции перикарда, когда вышеперечисленные методы не дают должного эффекта. Проводится перикардэктомия. При выраженной кальцификации перикарда и эпикарда возможно применение лазера. Целью лечения является освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, что позволяет восстановить диастолическое наполнение желудочков. Полная нормализация гемодинамики наблюдается у 60% больных. Смертность при выполнении перикардэктомии составляет 6-12%.