4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

• Каковы патоморфологические формы рака лёгкого?

• Что характерно для синдрома инфильтративного уплотнения лёгких?

• Что характерно для синдрома ателектаза?

• Каковы стадии течения локального бронхообструктивного синдрома?

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

• Определение рака лёгкого и его факторы риска.

• Каков патогенез рака лёгкого?

• На чём основана современная классификация рака лёгкого?

• Каковы клинические симптомы и синдромы рака лёгкого?

• Каковы клинические проявления центрального рака лёгкого?

• Каковы клинические проявления периферического рака лёгкого?

• Каковы рентгенологические признаки периферического рака лёгкого?

• Каковы рентгенологические признаки центрального рака лёгкого?

• Что входит в план дополнительных методов обследования при раке легкого?

• В чём отличительные признаки рака лёгкого и пневмонии?

• Какие методы используются в лечении рака лёгкого?

• В чём заключается профилактика рака лёгкого?

6. Содержание учебного материала:

• Определение понятия «рак лёгкого».

• Этиология и патогенез рака лёгкого.

• Современная классификация рака лёгкого.

• Клинические проявления рака лёгкого.

• Программа диагностического обследования.

• Дифференциальная диагностика рака лёгкого.

• Лечение рака лёгкого.

• Профилактика рака лёгкого.

7. Информационные материалы:

Рак лёгкого – это опухоль, возникающая из эпителия дыхательных путей (бронхов, бронхиол, альвеол).

Этиология

Основные критерии определения степени онкологического риска для рака лёгкого:

1. Генетические факторы риска:

• первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли);

• три и более наблюдений рака лёгкого в семье (ближайших родственников).

2. Модифицирующие факторы риска:

• экзогенные:

- курение;

- загрязнение окружающей среды канцерогенами;

- профессиональные вредности;

• эндогенные:

- возраст старше 45 лет;

- хронические лёгочные заболевания (пневмония, туберкулёз, бронхит,

локализованный пневмофиброз и др.).

Патогенез

Чаще всего токсические воздействия вызывают повреждение ДНК клетки эпителия бронхов, что приводит к накоплению в клетках генетических аномалий с активацией доминантных онкогенов и инактивацией рецессивных генов, а также к стимуляции факторов роста. В итоге происходит неконтролируемый рост клона мутантных клеток, сначала локальный, а затем распространяющийся на плевру, грудную стенку, пищевод с последующим метастазированием в отдалённые органы, выявляя все признаки опухолевой прогрессии при этом заболевании.

Классификация

По гистологическим типам: аденокарцинома, мелкоклеточный рак, крупноклеточный рак, плоскоклеточный рак и другие формы.

По локализации: центральный, периферический (локализация опухоли начиная с бронхов 4-го порядка), верхушечный, медиастинальный, милиарный (мелкие просовидные очаги в обоих лёгких).

По направлению роста опухоли:экзобронхиальный, эндобронхиальный, перибронхиальный рак.

По стадиям заболевания:

I стадия – небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо- или перибронхиальным направлением роста или опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и метастазов.

II стадия – такая же опухоль, как в 1 стадии, или большего размера, без прорастания плевры, при наличии единичных метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

III стадия – опухоль, вышедшая за пределы лёгкого, врастающая в перикард, грудную клетку или диафрагму, при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – опухоль с обширным распространением на соседние органы с диссеминацией по плевре, обширными региональными и отдалёнными метастазами.

Международная TNM классификация рака лёгкого

Международная TNMклассификация рака лёгкого (Международный противораковый союз, 4-е издание) основана на трёх обязательных критериях:Т (tumor) – распространение первичной опухоли;N(nodulus) – состояние регионарных, а при некоторой локализации и юкстарегионарных лимфатических узлов;М (metastasis) – наличие или отсутствие отдалённых метастазов. К этим обозначением добавляют цифры, указывающие на распространённость злокачественного процесса.

Т (распространение первичной опухоли):

Т₀– первичная опухоль не определяется.

Т_х – существование опухоли доказано наличием злокачественных клеток в мокроте, но не выявляется ни при рентгенографии, ни при бронхоскопии.

Т_IS– карциномаin situ, преинвазивный рак.

Т₁– опухоль не более 3 см в диаметре, нет признаков инвазии (окружена паренхимой

лёгкого или висцеральной плеврой, по данным бронхоскопии нет признаков

поражения долевых бронхов);

Т₂– опухоль более 3 см в диаметре или любого размера, прорастающая висцеральную

плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмонией,

распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии опухоль не

должна распространяться проксимальнее долевого бронха (как минимум на 2 см

дистальнее места разветвления главного бронха). Ателектаз или пневмония не

должны быть тотальными, т.е. затрагивать всё лёгкое.

Т₃– опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие органы (например,

плевру, грудную стенку, диафрагму, перикард) при отсутствии поражения

миокарда, крупных сосудов, трахеи, пищевода, позвонков. Опухоль может

распространяться на главный бронх на расстояние до 2 см от места бифуркации

трахеи.

Т₄- опухоль любых размеров, поражающая сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод,

позвонки, или при наличии выпота в плевральной полости.

N (поражение регионарных лимфатических узлов):

N₀ - видимых метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

N_{1 –} метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы и/или лимфатические узлы

корня лёгкого на стороне поражения.

N₂– метастазы в лимфатические узлы средостения со стороны опухоли.

N₃– метастазы в лимфатические узлы средостения, корня лёгкого с противоположной

стороны (контралатеральные метастазы), в глубокие шейные, надключичные или

подключичные лимфатические узлы со стороны опухоли или на другой половине

грудной клетки.

М (наличие отдалённых метастазов):

М₀– отдалённые метастазы не выявляются.

М₁– обнаруживаются отдельные метастазы.

Клиника

По патогенетическому механизму группы клинических симптомов разделяются следующим образом:

первичные или местные симптомыобусловлены появлением в бронхе первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними;

вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих раку лёгкого осложнений воспалительной природы, либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием, либо вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе вторичные симптомы более поздние и появляются при относительно распространённом опухолевом процессе;

общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, снижение массы тела и др.), а также синдромом гипертрофической остеоартропатии:

• утолщение и склероз длинных трубчатых костей голени и предплечий;

• утолщение мелких костей кистей и стоп;

• колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»);

паранеопластические синдромы могут сопровождать и даже быть первоначальным синдромом любой формы рака лёгкого. Первая группа симптомов паранеопластического синдрома связана с гиперпродукцией гормонов (АКТГ, паратиреоидного гормона, эстрогенов, серотонина) с соответствующей клинической картиной эндокринопатии. Эти проявления более характерны для мелкоклеточного рака лёгкого. Другая группа паранеопластического синдрома включает:

• рецидивирующий тромбофлебит;

• нейропатии;

• миопатии;

• дерматозы и др.

Клиника центрального рака лёгкого

Первичные или местные симптомы:

• кашель вначале сухой, временами надсадный, постоянный в течение дня, несколько облегчается при перемене положения тела; с нарастанием обтурации бронха кашель становится продуктивным с отделением слизистой мокроты;

• кровохарканье наблюдается у половины больных, выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В последних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе;

• одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха; она появляется позднее и обусловлена чаще всего сдавлением крупных легочных вен и артерий, сосудов средостения, плевральным выпотом;

• боли в грудной клетке на стороне поражения, характер и интенсивность болей весьма различны.

Вторичные симптомы центрального рака обусловлены развитием:

• обтурационной пневмонии, которая характеризуется быстротечностью, рецидивированием, развитием на фоне сегментарного или долевого ателектаза;

• распространением опухоли за пределы поражённого лёгкого (плеврит, сдавление возвратного и диафрагмального нервов, появление метастазов в лимфатических узлах и органах). Чаще всего отдалённые метастазы определяют в костях скелета, головном мозге.

Объективные симптомы центрального рака:

• синдром долевого или сегментарного ателектаза;

• синдром сухого или реже выпотного плеврита.

• увеличение надключичных лимфатических узлов;

Клиника периферического рака:

• долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и распознаётся, как правило, поздно. Первые симптомы появляются тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные органы или прорастает их;

• боль в груди на стороне поражения постоянная или эпизодическая, часто не связана с актом дыхания;

• одышка обусловлена сдавлением анатомических структур средостения;

• кашель появляется поздно и только тогда, когда отмечается прорастание крупного бронха.

При течении периферического рака лёгкого с распадом выявляются некоторые клинические особенности:

• характерны признаки воспалительного процесса – лихорадка;

• кашель сразу продуктивный;

• кровохарканье – более частый симптом.

Периферический рак верхушки лёгкого (опухоль Пэнкоста) имеет характерную клиническую картину, обусловленную прорастанием опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, симпатического нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, слабость в руках, парастезии, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья; синдром Горнера: миоз, сужение глазной щели, энофтальм).

Программа диагностического обследования

• Рентгенография грудной клетки:

Диагностические критерии центрального рака лёгкого:

- при эндобронхиальном развитии выявляется гиповентиляция, соответствующая поражённому бронху: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение сосудов и расширение их за счёт застойной гиперемии;

- при перибронхиальном развитии на томограммах в плоскости корня виден

перибронхиальный узел, связанный со стенкой бронха, характерная бугристость контуров патологической тени.

Диагностические критерии периферического рака лёгкого:

- наличие фокуса, очертания которого по мере прогрессирования, переходят от

чёткого к лучистому;

- наличие дорожки, связывающей фокус с корнем или париетальной плеврой;

- возможен распад опухолевого узла;

- сопровождает экссудативный плеврит в 3-10% случаев.

• Компьютерная томография лёгких - гораздо надёжнее выявляет топографию и структуру тени.

• Бронхоскопия позволяет выявлять поражение бронхов вплоть до субсегментарных, особенно при эндобронхиальном росте опухоли. Обязательно берут пробы бронхиального секрета, смывы, проводят трансбронхиальную биопсию для установления гистологического варианта опухоли.

• УЗИ позволяет выявить на ранних стадиях плевральный выпот и пристеночно расположенные опухоли.

• Трансторакальная (чрезкожная) пункция опухоли.

• Клинический анализ крови, как правило, без изменений; может быть ускорение СОЭ, анемия.

• Цитологическое исследование мокроты, бронхиального секрета, смыва на выявление атипических или раковых клеток.

Дифференциальный диагноз

Чаще приходится проводить дифференциальную диагностику между пневмонией и раковым обструктивным пневмонитом, являющимся частым осложнением центрального рака лёгкого.

Дифференциальный диагноз строится на следующих критериях:

• возраст – рак лёгкого чаще наблюдается у лиц, старше 50 лет, а пневмонии – в любом возрасте;

• пол –рак лёгкого в 14 раз чаще встречается у мужчин, а пневмонии - практически с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин;

• клиника – для ракового пневмонита характерно стойкое сохранение одышки, кашля, болей в груди, наличие синдрома ателектаза, что не свойственно пневмонии; при раке лёгкого характерны такие симптомы интоксикации, как снижение массы тела, анемия;

• характер течения – обтурационный раковый пневмонит, как правило, часто рецидивирует в ближайшие недели, месяцы; такое течение совершенно не характерно для пневмонии;

• обратная динамика – при раковом пневмоните после антибактериальной терапии чаще всего остаются «остаточные явления» как клинические, так и рентгенологические, что не характерно для пневмонии;

• рентгенологическое разграничение - для диагностики ракового пневмонита важно выявление ателектаза, ракового узла и признаков метастазирования (увеличение корней лёгкого и средостения); именно отсутствие ателектаза является определяющим в диагностике пневмонии; из других опорных дифференциально-диагностических рентгенологических критериев, характерных для рака лёгкого, следует назвать:

- неразрывная связь интенсивного затемнения с корнем лёгкого;

- расположение опухолевого инфильтрата на фоне неизменённой паренхимы

лёгкого;

-признаки нарушения бронхиальной проходимости: резкое смещение сердечно-

сосудистой тени в сторону поражения при быстром и глубоком вдохе с

последующим её возвратом на прежнее место;

-излюбленная локализация в переднем сегменте верхней доли правого лёгкого

(60%);

• обнаружение атипических или раковых клетокв мокроте, бронхиальном смыве при раке лёгкого;

• бронхоскопия завершает дифференциальную диагностику.

Необходимо также проведение дифференциальной диагностики с туберкулёмой, доброкачественными опухолями, нагноительными заболеваниями органов дыхания.

Лечение

Лечебная тактика определяется стадией развития опухоли и гистологической картиной.

Радикальный метод терапии – удаление лёгкого (пульмонэктомия) или доли (лобэктомия). Опухоль в 4 стадии неоперабельна. После операции при наличии или подозрении на метастазирование – лучевая терапия или химиотерапия.

Химиотерапия – показана преимущественно при центральном мелкоклеточном раке лёгкого в сочетании с лучевой терапией или в послеоперационном периоде периферического мелкоклеточного рака. Применяют цисплатин, этопозид, винкристин, циклофосфамид и др.; программу лечения подбирают индивидуально.

Лучевая терапия – наиболее эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию проводит в послеоперационном периоде при наличии метастазов в средостение.

Симптоматическая терапия –

- при раковом пневмоните – антибиотики широкого спектра действия;

- при обильном кровохарканье или кровотечении – экстренная лечебная

бронхоскопия;

- при проведении химиотерапии и лучевой терапии – дезинтоксикационная

инфузионная терапия, гепато-, нефро-, кардиопротекторы;

- для профилактики цитостатических нейтропений - назначение гранулоцитарных и

гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (лейкомакс,

гранацин, нейпоген).

Профилактика

• Система государственных мероприятий по охране внешней среды от загрязнения выбросами промышленных предприятий, автотранспорта, котельных и др.:

- создание санитарно-защитных зон вокруг промышленных предприятий;

- вывод существующих промышленных предприятий в промышленную зону;

- снижение выбросов в атмосферу городов промышленными предприятиями;

- совершенствование технологических процессов для уменьшения токсичности

выбросов промышленных предприятий;

- создание безотходных производств;

- рассредоточение потоков автотранспорта и строительство объездных

магистралей;

- усиление контроля за исправностью двигателей с целью снижения дымности

и токсичности выхлопных газов;

- проведение административных мер, направленных на запрещение курения

(запрещение курения в самолётах, ресторанах, барах, предупреждение о

вреде курения на упаковке сигарет и т.п.).

• Система медицинских мероприятий, направленная на активное выявление ранних форм рака:

- ежегодное флюорографическое исследование лёгких;

-выделение групп повышенного риска, особенно при наличии фиброза после

перенесённого туберкулёза лёгких, пневмонии, абсцесса лёгких с проведением

флюорографического исследования 2 раза в год.

• Личная профилактика:

- закаливание организма;

- отказ от курения;

- своевременное адекватное лечение острых респираторных инфекций.