Лечение

Цель лечения больных АГ– максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения:

• отказ от курения;

• снижение избыточной массы тела;

• уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/сутки);

• уменьшение потребления этанола (для мужчин 20-30 г этанола в день, для женщин 10-20 г);

• модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров);

• увеличение физической активности (ходьба, плавание).

Принципы медикаментозной терапии:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• при недостаточном эффекте одного препарата (максимальной дозы) переход к препаратам другого класса;

• использование сочетаний препаратов для достижения максимального эффекта.

Тактика ведения больных аг в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений

Таблица 6

ФР, ПОМ и СЗ	АД (мм рт. cт.)
	Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	снижения АД не требуется	изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
1-2 ФР	изменение ОЖ	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД	изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
АКС	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Основные классы используемых препаратов:

1. Диуретики: Индапамид 2,5 мг в сутки, Гидрохлортиазид 12,5 – 50 мг в сутки мг.

2. -Адреноблокаторы, используют как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция (Метопролол 100-200 мг в сутки, Бисопролол 2,5 –10 мг в сутки).

3. Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными средствами. Накапливается всё больше данных об их дополнительных благоприятных эффектах на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Они эффективно снижают смертность больных, замедляя прогрессирование сердечной недостаточности. Энап 10-20 мг в сутки, Капотен 12,5 – 100 мг в сутки, Престариум 4 мг 1 раз в сутки; Моноприл 5-10 мг 1 раз в сутки.

4. Антагонисты кальция не рекомендуется использовать короткодействующие препараты, так как они способны вызвать ишемические осложнения со стороны сердца: Верапамил 120-480 мг 3 раза в сутки, Дилтиазем 180-360 мг 3-4 раза в сутки, Норваск (амлодипин) 2,5-5 мг в сутки.

5.  - Адреноблокаторы – Празозин – 1-1,5 мг 2-3 раза в сутки.

6. Блокаторы рецепторов ангиотензина –показаны при непереносимости ингибиторов АПФ. Лосартан 25-100 мг в сутки, Валсартан 80-160 мг в сутки, Ирбесартан 150-300 мг в сутки.

7. Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренинаалискирен - первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ

Таблица 7

Класс препаратов	Показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	Застойная СН, ИСАГ, АГ у пожилых	Подагра	Беременность, дислипидемия
Петлевые диуретики	Почечная недостаточность, застойная СН
Блокаторы альдостероновых рецепторов	Застойная СН, после ИМ	Гиперкалиемия, почечная недостаточность
-Адреноблокаторы	Стенокардия, после ИМ, застойная СН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии	АВ-блокада II–III стадии	Атеросклероз периферических артерий НТГ, бронхиальная астма, ХОБЛ*, спортсмены и физически активные лица
Антагонисты кальция дигидропиридиновые	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность		Тахиаритмии, застойная СН
Антагонисты кальция недигидропиридиновые	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	АВ-блокада II–III стадии, застойная СН
Ингибиторы АПФ	Застойная СН, дисфункция левого желудочка, после ИМ, диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 1, протеинурия, недиабетическая нефропатия	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы АТ1- ангиотензиновых рецепторов	Диабетическая нефропатия при сахарном диабете типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибитором АПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
a1-Адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперлипидемия	Ортостатическая гипотония	Застойная СН
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром Сахарный диабет		Тяжелая сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III стадии

* Примечание – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных -блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, СН – сердечная недостаточность, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, АВ – атриавентрикулярная, ИМ – инфаркт миокарда, ИСАГ – изолированная систолическая гипертония пожилых.