7. Информационные материалы:

Плеврит –воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скопление в плевральной полости экссудата.

Плеврит не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой патологическое состояние (синдром), осложняющее течение тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении, диафрагме и поддиафрагмальном пространстве или же является проявлением системных заболеваний.

Этиология

Все плевриты по этиологииможно разделить на две группы:

• инфекционные,связанные с поражением плевры инфекционными возбудителями;

• неинфекционные(асептические), при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Из инфекционныхэтиологических факторов наибольшее значение имеют:

• возбудители пневмоний и острых легочных нагноений (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка и др.);

• микобактерии туберкулеза;

• грибковые (при актиномикозе, кандидозе и др.);

• паразитарные (при амебиазе, эхинококкозе и др.).

Неинфекционные плевриты могут иметь самую различную природу:

• злокачественные процессы (метастазы рака, мезотелиома плевры, лейкозы, лимфогрануломатоз);

• системные заболевания соединительной ткани (ОРЛ, СКВ, дерматомиозит, склеродермия, узелковый полиартериит и др.);

• ферментативные при проникновении в плевральную полость ферментов поджелудочной железы (острый панкреатит);

• травматические;

• при других заболеваниях (уремии, инфаркте легкого, фиброме яичников – синдром Мейгса, синдроме Дресслера и др.).

Патогенез

При инфекционных плевритах происходит:

• Инфицирование плевры из субплеврально расположенных легочных очагов или лимфогенным и реже гематогенным путем.

• Развитие воспалительного процесса в плевре с усиленной экссудацией плевральной жидкости, поступлением в плевральную полость белков, форменных элементов крови.

• Нарушение резорбции плевральной жидкости париетальной плеврой приводит к накоплению экссудата в полости плевры:

- при умеренной экссудации в полость плевры и сохранении оттока, когда резорбируется жидкая часть экссудата, на поверхности плевры остается плотный слой выпавшего из экссудата фибрина, в результате чего формируется фибринозный (сухой) плеврит;

- при выраженной экссудации и блокаде путей оттока, вследствие воспаления париетальной плевры происходит, накопление выпота в плевральной полости и тогда развивается серозно-фибринозныйили, если фибрин не выпадает,серозныйплеврит;

- при инфицировании гноеродной микрофлорой плеврит становится гнойным(эмпиема плевры); гнойный экссудат резорбироваться не может, его элиминация возможна только при прорыве наружу или через бронхи, либо путем дренирования плевральной полости;

- сочетание при плеврите экссудативных и продуктивно-регенераторных процессов обуславливает фибринозное склеивание, а затем и сращение плевральных листков на границе выпота, в результате чего возникаетосумкованный плеврит,чаще в нижних отделах плевральной полости.

• При обратном развитии процесса, когда скорость резорбции начинает преобладать над скоростью экссудации, жидкая часть экссудата рассасывается, а фибринозные наложения подвергаются организации соединительной тканью с формированием шварт с частичной или полной облитерацией плевральной полости (фиброторакс).

• Поражение плевры и накопление плевральной жидкости нарушают функции дыхания и кровообращения, что может быть обусловлено следующими факторами:

- болезненные ощущения при дыхательной экскурсии вызывают ограничение

глубины и увеличение частоты дыхания;

- компрессионным коллапсом легкого, приводимого к вентиляционным

нарушениям по рестриктивному типу и умеренной гипоксемии;

- наблюдаемое при больших выпотах смещение средостения в здоровую сторону

обуславливает, с одной стороны, прогрессирование вентиляционных нарушений за счет компрессии (здорового) легкого, а с другой стороны, ведет к арушениям кровообращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему из-за повышения внутригрудного давления и, возможно, сдавления полых вен.

При неинфекционных плевритах накопление экссудата может быть связано с реакцией плевры на излившуюся кровь, лимфогенным попаданием ферментов поджелудочной железы, воздействием на плевру продуктов патологического обмена, инфильтрацией плевры опухолевыми клетками, нарушением лимфатического дренажа вследствие блокады элементами новообразования и другими факторами

Классификация:

По этиологии:

• инфекционные (стафилококковые, туберкулезные и др.);

• неинфекционные.

По течению:

• острые;

• подострые;

• хронические.

По характеру экссудата:

• Фибринозный (сухой).

• Серозно-фибринозный.

• Серозный.

• Гнойный (эмпиема плевры).

• Геморрагический.

• Эозинофильный.

По распространенности поражения плевры:

• Диффузный (тотальный).

• Отграниченный (осумкованный):

- верхушечный;

- пристеночный (паракостальный);

- костодиафрагмальный;

- диафрагмальный (базальный);

- парамедиастинальный;

- междолевой (интерлобарный).

В терапевтической практике наиболее часто встречаются плевриты при пневмониях – парапневмонические и метапневмонические, а также при туберкулезе, инфаркте легкого, опухолях.

Примеры формулировки диагноза

1. Внебольничная пневмония, с локализацией в правой нижней доле, нетяжёлое течение. Правосторонний парапневмонический сухой (фибринозный) диффузный плеврит, острое течение, ДН₁.

2. Правосторонний инфильтративный туберкулез легкого с локализацией в S₂, правосторонний экссудативный серозный плеврит, острое течение, ДН₁.

3. Периферический рак правого легкого в S₂, четвертая стадия, канцероматоз плевры. Правосторонний экссудативный серозно-геморрагический плеврит, ДН₃.

Клиника

Синдром сухого (фибринозного) плеврита:

• боль в грудной клетке при глубоком вдохе, кашле;

• боль в грудной клетке при наклоне в здоровую сторону (симптом Шепельмана)

• сухой кашель (рефлекторный);

• вынужденное положение на больном боку;

• асимметрия дыхательных движений;

• поверхностное учащенное дыхание;

• ограничение экскурсии грудной клетки;

• симптомы Штернберга (болезненность трапециевидных мышц), Поттенджера болезненность грудных мышц);

• ограничение подвижности нижнего легочного края;

• ослабление везикулярного дыхания;

• шум трения плевры;

• синдром интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела).

Особенности клиники диафрагмального (базального) сухого плеврита:

• встречается при базальной пневмонии, поддиафрагмальном абсцессе;

• боль в области передней брюшной стенки, шеи;

• болезненная икота и боль при глотании;

• признаки Мюсси (болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков);

• нередко напряжение брюшных мышц на стороне поражения;

• шум трения плевры часто отсутствует.

Синдром экссудативного плеврита:

• ощущение тяжести, переполнения в груди;

• одышка;

• сухой кашель (рефлекторный);

• при медиастинальном расположении экссудата – дисфагия, осиплость голоса, отек лица и шеи;

• вынужденное положение на больном боку или вынужденное положение сидя при больших выпотах;

• цианоз;

• асимметрия дыхательных движений;

• симптом Винтриха (более толстая складка кожи в нижних отделах груди на стороне поражения);

• ослабление или отсутствие голосового дрожания;

• тупой перкуторный звук по линии Соколова – Дамуазо;

• смещение нижней границы легких вверх;

• ограничение подвижности нижнего легочного края;

• ослабление или отсутствие везикулярного дыхания;

• выше выпота – бронхиальное дыхание и нежная крепитация (коллапс лёгкого);

• шум трения плевры над верхней границей экссудата;

• набухшие шейные вены, частый пульс, смещение верхушечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону (при больших выпотах);

• синдром интоксикации.

Синдром эмпиемы плевры:

• всегда является осложнением другого заболевания, чаще всего бактериальной пневмонии;

• наличие признаков плеврального выпота;

• тяжелая интоксикация с высокой, неправильного типа лихорадкой с повторными ознобами и потами, быстро нарастающим исхуданием и упадком сил.

Программа диагностического обследования

Инструментальные методы диагностики:

• Рентгенографиягрудной клетки позволяет выявить следующие признакисухого плеврита:

- высокое стояние купола диафрагмы и отставание его при глубоком вдохе;

- ограничение подвижности нижней границы легких.

Для экссудативного плевритахарактерно:

- затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей;

- при небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный

синус, причем купол диафрагмы располагается высоко;

- при больших выпотах затенено все легочное поле и тень средостения смещена в

противоположную сторону.

Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объем выпота менее 300 мл. Латерограмма (снимок в положении лёжа на боку) позволяет обнаружить выпот объемом 100 мл и меньше.

• УЗИ проводят:

- для точного определения локализации жидкости в плевральной полости в тех

случаях, когда возникает затруднение в полной эвакуации выпота во время

торакоцентеза;

- для выявления малого объема выпота (менее 100 мл);

- для отличия плеврального выпота от фиброза плевры или её утолщения, ателектаза

и инфильтрата лёгочной ткани.

• Компьютерная томографияиспользуется:

- для выявления выпота при осумкованных плевритах;

- позволяет отличить доброкачественные и злокачественные поражения плевры.

• Исследование респираторной функции

Для плеврита характерны рестриктивные нарушения и быстрая положительная динамика после удаления выпота.

• Торакоскопия и биопсия плевры проводится в тех случаях, когда с помощью

других методов не удается установить этиологию плеврита.

Лабораторные методы диагностики:

• Клинический анализ крови:

- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (особенно при эмпиеме плевры);

- моноцитоз, эозинопения;

- ускорение СОЭ;

- анемия (при эмпиеме плевры и гемотораксе).

• Исследование плевральной жидкости

Торакоцентез является самым надежным способом выяснения этиологии плеврита.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие показатели:

- количество клеток в 1 мл – 1000-5000;

- количество мезотелиальных клеток – 3-70%;

- количество моноцитов – 30-75%;

- количество лимфоцитов – 2-30%;

- количество гранулоцитов – 10%;

- количество белка – 20 г/л;

- уровень глюкозы соответствует таковому в плазме;

- ЛДГ менее 50% от уровня в плазме.

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании в положении больного лёжа на боку, расстояние между грудной стенкой и лёгкими превышает 10 мм.

При серозных и серозно-гнойных плевритах при цитологическомисследовании выпота преобладают нейтрофилы. Нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствуют о развитии эмпиемы. Преобладание лимфоцитов (более 50% всех клеток) характерно для туберкулезного плеврита. При опухолевых плевритах, примерно в 60% случаев, выявляются опухолевые клетки. Обнаружение в выпотеLE– клеток позволяет думать, что плеврит связан с системной красной волчанкой

Для установления этиологии плеврита проводят бактериологическое исследование выпота с использованием бактериоскопии мазка осадка с окраской по Граму и посев на специальные среды для выявления возбудителя и определение спектра его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Плевральную жидкость принято разделять на транссудаты и экссудаты.