Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Антипов В.Н.

Методика обследования кожного и венерического больного

Пособие для студентов и клинических ординаторов по дерматовенерологии

Барнаул, 2007 г.

УДК – 616.97 + 615.5] (075.8)

ББК – 55.8я73*У912

Рекомендовано к печати

Центральным координационно-методическим советом

Алтайского государственного медицинского университета

(протокол № 1 от 28.02.2007.

Кафедра дерматовенерологии

Составитель:

Антипов Виктор Никитович, ассистент кафедры дерматовенерологии АГМУ, кандидат медицинских наук.

Рецензент:

Шаньшин Николай Михайлович, главный дерматовенеролог Алтайского края, Заслуженный врач Российской Федерации.

Методика обследования кожного и венерического больного: пособие для студентов и клинических ординаторов по дерматовенерологии. / Антипов В.Н. – Барнаул : Алтайский государственный медицинский университет, 2007. – 43 с.

(В обложке)

УДК – 616.97 + 615.5] (075.8)

ББК – 55.8я73*У912

© Алтайский государственный медицинский университет, 2007

© Антипов В.Н., 2007

Предисловие

Диагностика, терапия и профилактика кожных и венерических заболеваний, которые в нашей специальности отличаются известным своеобразием и специфичностью, является важной задачей обучения. Предлагаемое пособие должно содействовать повышению знаний студентов и клинических ординаторов о методах клинического обследования дерматологических и венерических больных, облегчению усвоения специальных довольно многочисленных методов лабораторных исследований больных нашего профиля, повышению уровня медицинской деонтологии.

Составляя настоящие указания, автор надеется, что излагаемые в них материалы облегчат студентам и будущим дерматовенерологам разрешение стоящих перед ними задач и обеспечат более полное усвоение программы.

1. Схема истории болезни дерматологического больного

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество, возраст больного. Место жительства. Профессия. Когда больной поступил в клинику. Каким лечебно-профилактическим учреждением направлен. Диагноз направившего учреждения.

Жалобы больного

Здесь же указывается локализация высыпаний.

История заболевания

Когда началось заболевание, причина его, по мнению больного. Первые признаки заболевания, их развитие. Субъективные ощущения. Полученное ранее лечение (в том числе амбулаторное, стационарное, а также самолечение) и его эффективность, переносимость лекарственных препаратов. Связь с условиями производства, влияние временного прекращения работы.

Для некоторых заболеваний (чешуйчатый лишай, красная волчанка, экссудативная эритема) связь появления болезни и обострения ее с сезоном года. Предшествовали ли заболеванию прием антибиотиков, других медикаментов, введение вакцин и сывороток. Для всех заболеваний связь с нервными нарушениями, психической травмой.

История жизни

Профессия, образование, материально-бытовые условия в настоящее время и раньше. Семейное положение. Состояние здоровья, начиная с детского возраста.

Для женщин: начало менструаций, беременности, роды, аборты, климакс. Перенесенные заболевания, в том числе венерические, туберкулез, инфекционный гепатит, острые кишечные инфекции, употребление алкоголя, наркотиков, курение. Данные о семье, наследственность.

Общий статус больного (следует описывать по схеме, принятой на кафедре пропедевтики внутренних болезней АГМУ).

Телосложение, рост, вес, лимфатические узлы, костно-сустав­ной аппарат. (Кожа и видимые слизистые оболочки описываются в дерматологическом статусе). Сердечно-сосудистая систе­ма, система органов дыхания, органы пищеварения, мочеполовая система, эндокринная система, нервная система (отразить лишь наличие патологии).

Специальный (дерматологический) статус больного

Анатомо-физиологические особенности кожи (определяются по состоянию непораженной кожи): окраска, эластичность, тургор, сало- и потоотделение, пигментация, состояние придатков кожи (волос и ногтей), сосудистая реакция кожи на механическое раздражение (дермографизм), психическое («эритема» стыдливости), выраженность пиломоторного рефлекса («гусиная» кожа).

Общее описание дерматоза (кожного заболевания): ограниченное или распространенное поражение кожи. При ограниченном поражении указать точную локализацию, форму очага и его границы (четкие, нечеткие). При распространенном – степень распространения (диссеминированное, субтотальное, тотальное), указать площадь поражения в процентах, преимущественную локализацию (туловище, конечности, сгибательные или разгибательные поверхности, излюбленная локализация, незащищенные одеждой участки кожного покрова и др.), симметричность, мономорфизм или полиморфизм высыпных элементов.

Детальное описание дерматоза.

Найти и описать первичные морфологические элементы сыпи: их величину, форму, границы, цвет, поверхность, консистенцию, реакцию окружающих тканей, взаимное расположение элементов сыпи (группировка), фокусное из одного или из многих элементов, болезненность при пальпации. Динамика развития (эволюция) элементов сыпи (стойкий или нестойкий след).

По этой схеме перечислить и описать вторичные морфологические элементы сыпи. Для эрозий и язв – характер дна, краев, окружающих тканей, отделяемого.

Результаты специальных клинических диагностических исследований:

a) поскабливание (получение трех феноменов при псориазе)

б) диаскопия (при туберкулезной волчанке, укусах насекомых, геморрагиях)

в) «симптом зонда» (при туберкулезной волчанке)

г) симптом П.В. Никольского (при пузырчатке)

д) исследование болевой и температурной чувствительности (при подозрении на лепру)

е) люминесцентная диагностика (микроспория, фавус, эритразма)

Предварительный диагноз и его обоснование

Лабораторные исследования

А). План исследований

1. Обязательные для всех дерматологических больных:

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

в) исследование кала на яйца глистов

г) серологические реакции на сифилис

2. Специальные исследования, необходимые для подтверждения клинического диагноза некоторых кожных заболеваний:

а) микроскопическое исследование пораженных волос, чешуек кожи и ногтей, а также посев патологического материала для определения культуры гриба (микозы волосистой части головы, микозы стоп, гладкой кожи и слизистых)

б) микроскопическое исследование содержимого пузырьков или кожных чешуек у больных чесоткой на предмет обнаружения возбудителя – чесоточного зудня

в) посев гноя для определения бактериальной флоры и чувствительности ее к антибиотикам у больных пиодермией и в случаях осложнений пиококковой инфекцией других кожных заболеваний

г) исследование акантолитических клеток в мазках отпечатках при пузырчатке и др. пузырных дерматозах

д) биопсия кожи и слизистых с последующим гистологическим исследованием (пузырчатка, псориаз, красный плоский лишай, туберкулез кожи и другие заболевания)

е) исследование периферической крови на наличие ЛЕ-клеток

ж) исследование содержания эозинофилов в пузырной жидкости (дерматит Дюринга)

з) проба Ядассона (дерматит Дюринга)

и) туберкулиновые пробы (реакция Пиркета, Манту)

к) кожно-аллергические пробы с предполагаемыми аллергенами (аппликационная, капельная, скарификационная, внутрикожная, сублингвальная) при аллергических дерматозах.

Б). Результаты исследований и их анализ (выводы).

Дифференциальный диагноз с похожими на дерматоз у данного больного заболеваниями

Клинический (окончательный) диагноз (с указанием названия болезни, распространенности поражения кожи и слизистых, клинической формы и стадии) и его обоснование.

Диагноз сопутствующих заболеваний.

План лечения курируемого больного.

Дневник.

Эпикриз.