3.1.2. Общее описание очагов поражения (дерматоза)

При изучении дерматоза в целом обращают внимание на распространенность высыпаний, их локализацию, состояние границ, форму очагов и др. (смотри схему истории болезни дерматологического больного). При ряде дерматозов локализация бывает излюбленной. Так, волосистая часть головы чаще всего поражается при себорейном дерматите, псориазе, микроспории и трихофитии. Лицо – при себорее, красной волчанке, экземе. Разгибательные поверхности конечностей – при псориазе. Крупные складки кожи (интертригинозные участки) – при стрептококковой и кандидозной опрелости, при паховой эпидермофитии. Шея, локтевые сгибы и подколенные впадины часто поражаются при невродермите (атопическом дерматозе).

3.1.3. Детальное описание сыпи (дерматоза)

Большое значение для установления диагноза имеет определение вида высыпаний, которые являются главными объективными проявлениями кожных заболеваний (морфологический этап в постановке диагноза). Использование лупы с увеличением в 3-5 раз при осмотре элементов сыпи значительно расширяет возможности их детального изучения. Следует отметить, что предшествующее местное лечение (особенно стероидными мазями) может существенно изменить характер высыпаний.

Высыпные элементы делят на первичные, которые возникают на видимо неизмененной коже, и вторичные, появляющиеся в результате эволюции первичных высыпаний.

При осмотре устанавливают тип первичного элемента, его величину, цвет, форму, состояние поверхности и границ, очертания, наклонность к периферическому росту и слиянию, группировку.

При анализе морфологических элементов следует различать мономорфные высыпания, т. е. состоящие только из одного вида первичных элементов (например, при псориазе и красном плоском лишае первичным высыпным элементом является воспалительная папула). Это мономорфные папулезные дерматозы.

Когда высыпания состоят из различных видов первичных элементов, расположенных на отдельно расположенных участках и появляющихся, как правило, одновременно (эритема, папула, волдырь и др.), констатируют истинный полиморфизм (дерматоз Дюринга, вторичный сифилис, токсикодермии).

Различают также ложный, или эволюционный, полиморфизм. При этом высыпания составлены также из различных видов первичных элементов. Однако, элементы сыпи появляются на определенном участке кожи и определяют эволюцию дерматоза, стадии его течения. Например, сначала появляется эритематозный очаг. Затем на эритематозном фоне – узелки, на узелках или той же эритеме – пузырьки. Последовательность появления первичных морфологических элементов определяет эритематозную стадию дерматоза, затем папулезную (узелковую) или пузырьковую (везикулезную). Примером могут служить экземы, импетиго, при которых определяется эволюционный (ложный) полиморфизм.

Понятия мономорфизма, истинного и ложного полиморфизма необходимы для классификации и дифференциальной диагностики дерматозов.

3.2. Дифференциальная диагностика дерматозов

Разные дерматозы могут характеризоваться высыпанием одного и того же вида первичных элементов. Так, пузыри возникают при пузырчатке, пемфигоиде, дерматозе Дюринга, многоформной экссудативной эритеме, острой форме микоза стоп и артифициальном дерматите (например, ожог 2 степени). Поэтому после определения первичного элемента сыпи значительно суживается круг заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика. Необходимо помнить, что вид первичного элемента бывает трудно определить в ряде случаев:

- когда отдельные первичные высыпания (папулы или бугорки) разрастаются и сливаются в крупные бляшки. В таких случаях следует искать мелкие, свежие высыпания в окружности сливного очага или на других участках кожи;

- когда первичный элемент быстро (еще до осмотра врачей) трансформировался во вторичные высыпания, которые длительно остаются на коже и поэтому выявляются при осмотре. Так, вялый поверхностный пузырь (фликтена) при стрептококковом импетиго быстро трансформируется в эрозии и желтые корки;

- при вторичных эритродермиях, когда вся кожа эритематозно изменена, отечна, инфильтрирована и обильно шелушится, отдельные первичные элементы сыпи, породившие эритродермию, обнаружить нельзя;

- при локализации высыпаний в складках (так называемые интертригинозные очаги поражения), когда вследствие мацерации и трения соприкасающихся поверхностей кожи полостные высыпания (пузырьки, пустулы, пузыри) быстро вскрываются и приводят к образованию эрозий (при стрептококковой и кандидозной опрелости, при интертригинозном микозе стоп и др.). Первичные высыпания в таких случаях можно обнаружить лишь по краю слившихся с фестончатыми очертаниями эрозий.

Зная основные закономерности и особенности эволюции различных первичных высыпаний, можно по вторичным высыпаниям определить предшествовавший первичный элемент сыпи и определить групповую принадлежность дерматоза в соответствии с классификацией кожных заболеваний по морфологическому принципу.

Значительное преобладание количества вторичных высыпаний свидетельствует о том, что первичные элементы появляются все меньше, т. е. прогрессирование заболевания прекращается.

Помимо осмотра установить морфологию сыпи, а также выявить характерные особенности отдельных видов высыпаний помогают: