2. Схема истории болезни венерического больного

Инициалы больного, возраст, городской (сельский), профессия.

Дата поступления в клинику. Каким лечебным учреждением направлен.

Жалобы больного

Анамнез заболевания

Когда и какие заметил у себя впервые симптомы заболевания. Когда обратился в диспансер (сам или был приглашен). Проводилось ли лечение по поводу данного поражения дома, в диспансере. От кого и когда, по предположению больного (-ой), могло произойти заражение. Сведения о предполагаемом источнике заражения. Случайные половые связи, в том числе в состоянии алкогольного опьянения (выяснить все половые контакты в последние 6 месяцев).

Принимал ли в течение последних 6 месяцев антибиотики, трихопол и др. медикаменты. Применялись ли местные защитные (противозачаточные) средства. Состоит ли донором. Проходил ли профосмотр и когда.

Анамнез жизни

Место рождения, образование, где работает. Перенесенные ранее заболевания. Не состоит ли на учете в психоневрологическом диспансере. Болел ли ранее венерическими заболеваниями. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики), с какого возраста. Женат (замужем), холост, разведен. Сведения о семье. У женщин: менструация (с какого возраста, характер менструального цикла), количество беременностей, родов, абортов. Дата последней менструации.

Где прописан (зарегистрирован), постоянно или временно, где фактически проживает. Кто проживает совместно (бытовые контакты). Переносимость антибиотиков, аллергоанамнез.

Клинический статус:

Телосложение, рост, вес, их соотношение, питание, костно-суставной аппарат, исследование органов по системам:

- сердечно-сосудистая система,

- дыхательная система,

- органы пищеварения,

- мочеполовая система,

- эндокринная система,

- нервная система.

Специальный статус

Пишется как дерматологический, но при описании рекомендуется следующий порядок:

- данные осмотра кожных покровов (волосистая часть головы, слизистая рта, туловище, ладони и подошвы, гениталии и анальная область), наличие отделяемого из уретры и его характер;

- пальпация лимфатических узлов (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые и др.);

- осмотр и пальпация суставов, костей (череп, ключицы, предплечья, голени).

Предварительный диагноз

Лабораторные исследования:

А. Обязательные для всех:

а) общий анализ крови

б) общий анализ мочи

в) исследование кала на яйца глистов

Б. Специальные исследования, необходимые для установления клинического диагноза: микроскопия бледной трепонемы в отделяемом эрозий, язв, мокнущих папул и др. в темном поле по М.П.Архангельскому(1936 г.), пункция лимфатического узла для исследования бледной трепонемы в пунктате (при необходимости), серологические реакции на сифилис (реакция Вассермана, ИФА на сифилис, РПГА-люес тест, микрореакции, РИФ), исследование мазков отделяемого из уретры и шейки матки на наличие гонококков, исследование на трихомонады и другие инфекции, передаваемые половым путем, в том числе на ВИЧ. Результаты проб на переносимость антибиотиков (капельная, скарификационная, подъязычная).

Клинический диагноз (при сифилисе с перечислением всех проявлений) в соответствии с классификацией по МКБ Х и его обоснование. Сопутствующие заболевания.

Дифференциальный диагноз.

План лечения больного.

Дневник. В первый день лечения отметить возможную реакцию обострения Гергсгеймера у больных сифилисом.