77. Общая этиология и патогенез недостаточности печени. Нарушение обмена веществ при недостаточности печени.

Среди многочисленных факторов, вызывающих развитие патологических процессов в

печени относятся следующие:

1. инфекционные — вирусы (вирус гепатита), бактерии (стрептококки,

стафилококки), гельминты (эхинококк, фасциолы), простейшие (лямблии,

амебы), грибы (актиномицеты);

2. токсические вещества — экзогенного (алкоголь; лекарственные препараты

—сульфаниламиды, биомицин, тетрациклин; промышленные яды —

четыреххлористый углерод, хлороформ, мышьяк, фосфорорганические

инсектициды; растительные яды — афлатоксин, мускарин) и эндогенного

происхождения (продукты распада тканей при ожоге, некрозе; токсикоз

беременности);

3. физические факторы — ионизирующая радиация, механическая травма;

4. алиментарные факторы — белковое, витаминное голодание;

5. аллергические реакции — при введении вакцин, сывороток, пищевых и

лекарственных аллергенов;

6. нарушение кровообращения в печени местного (ишемия, венозная гиперемия,

тромбоз, эмболия) и общего характера (при сердечно-сосудистой

недостаточности);

7. эндокринные и нарушения обмена веществ в организме (сахарный диабет,

гипертиреоз, ожирение);

8. опухоли — первичные (гепатокарцинома) и метастатические (при раке желудка,

легких, молочной железы, лейкозные инфильтраты);

9. генетические дефекты обмена (наследственные ферментопатии), врожденные

пороки анатомического положения и структуры печени вследствие нарушения

внутриутробного развития.

Нарушение углеводного обмена.

При выраженной патологии печени происходит набухание митохондрий, разобщаются

процессы окислительного фосфорилирования и дыхания, возникает дефицит АТФ,

подавляются все энергозависимые реакции, в том числе и глюконеогенез. В связи с этим во

время приема корма наблюдается гипергликемия, а затем из-за истощения запасов

гликогена возможна гипогликемия.

Пораженная печень теряет способность трансформировать в гликоген и другие

субстраты в реакциях глюконеогенеза, что приводит к избыточному накоплению в крови,

тканях и паренхиме печени молочной, пировиноградной, жирных кислот, кетокислот,

которые в свою очередь являются одним из патогенетических факторов развития

метаболического ацидоза.

Для печеночной недостаточности характерны также нарушения окисления глюкозы в

пентозном цикле и соответственно развитие дефицита рибозофосфатов, а также НАДФН 2 , что приводит к недостаточности антиоксидантных систем.

Нарушение трансформации пировиноградной кислоты в гликоген и окисления ее в

цикле трикарбоновых кислот приводит к активации альтернативных механизмов ее

метаболизма с образованием токсических соединений – ацетона и бутиленгликоля.

Нарушение белкового обмена.

Большинство заболеваний печени с тяжелыми повреждениями паренхимы, особенно

длительно протекающих (цирроз), характеризуется одновременным снижением уровня как альбуминов (гипоальбуминемия), так и альфа- и бета-глобулинов, ведущим к развитию гипопротеинемии, что обуславливает снижение онкотического давления крови и развитие отёка (печеночный отёк).

При многих паренхиматозных поражениях печени снижается уровень фибриногена и

протромбина— понижается свертываемость крови (гипокоагуляция).

В печени осуществляются все этапы расщепления белковых веществ до образования

аммиака и мочевины. В этом процессе печень участвует вместе с почками, являясь у

млекопитающих единственным органом, в котором образуется мочевина. При

значительных поражениях печеночной паренхимы наблюдаются увеличение в крови

аммиака, аминного азота. Избыток аммиака повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментативные реакции, в частности цикла трикарбоновых кислот, что приводит к дефициту АТФ. Развивается интоксикация, сопровождающаяся резким возбуждением центральной нервной системы и судорогами, а в тяжелых случаях смертью. При печеночной недостаточности нарушается гидроксилирование триптофана в

гепатоцитах, избыточные концентрации его накапливаются в крови, проникают через

гематоэнцефалический барьер, оказывая церебротоксическое действие. В результате

расщепления триптофана в ткани мозга образуется серотонин, обладающий еще более

выраженным токсическим действием, чем триптофан.

Также наблюдается нарушение метаболизма и инактивации в гепатоцитах

фенилаланина, тирозина, метионина, цистеина, обладающих подобно триптофану в

избыточных концентрациях церебротоксическим действием.

Нарушение жирового обмена.

Нарушение жирового обмена печени связано с недостаточностью желчевыделительной

функции, развитием внепеченочного и внутрипеченочного холестаза, сопровождающееся

нарушением пристеночного и полостного пищеварения жиров. Это обусловлено тем, что

не обеспечивается созданием оптимального рН для действия панкреатических ферментов, не происходит активации панктеатической липазы, достаточного эмульгирования жиров, образования парных соединений – жирных и желчных кислот.

При патологии печени ингибируется процесс эстерификации холестерина и синтеза его

из ацетоуксусной кислоты, которая накапливается в больших концентрациях и оказывает

цитотоксическое действие.

При патологии гепатоцитов возникает дефицит синтеза фосфолипидов в печени,

приводящий к недостаточному образованию транспортных форм жиров, нарушение

выведения их из гепатоцитов в системный кровоток. Это является одним из

патогенетических факторов развития жировой инфильтрации печени.

Нарушение обмена гормонов, ферментов и витаминов.

Печень участвует в обмене почти всех витаминов. Обмен витамина А находится в

прямой зависимости от функции печени на всех этапах. При поражении паренхимы печени нарушаются его всасывание из кишечника, накопление в печеночной ткани и падает концентрация витамина в плазме крови.

При нарушении поступления желчи в кишечник нарушается всасывание всасывания и

других жирорастворимых витаминов — D, Е, К. Витамин К участвует в синтезе

протромбина, и недостаточное всасывание его из кишечника при ахолии является одной изпричин гипопротромбинемии и геморрагического диатеза при заболеваниях печени.

Дефицит витамина D, как правило, сопровождается нарушением всасывания ионов Са в

кишечнике, что приводит к развитию печеночной остеодистрофии.

Дефицит витамина Е может приводить к появлению аутоантигенов в связи с

повреждением биологических мембран, индукции канцерогенеза, а в молодом возрасте

проявляться неврологической симптоматикой (мозжечковой атаксией, парестезией).

Обмен большинства витаминов группы В также связан непосредственно с функцией

печени. Многие из них входят в состав элементов дыхательных ферментов. Поэтому при

поражении паренхимы печени нарушаются процессы декарбоксилирования, дезаминирования и конечные этапы цикла Кребса и образование конечных продуктов

метаболизма белков, жиров и углеводов.

Нарушение минерального обмена.

Печень принимает важное участие в обмене основных минеральных веществ организма — меди, цинка, железа, молибдена, марганца,кобальта.

При поражении печени наблюдаются повышение резорбции меди в кишечнике и

повышенное выделение ее с мочой. Медь выделяется из организма главным образом с

желчью, поэтому нарушение желчевыделения вызывает повышенное содержание ее в

крови и печени.

Печень синтезирует ряд содержащих цинк ферментов. Содержание цинка в печени и

крови значительно снижается при патологиях печени.

Печень имеет прямое отношение к регуляции всасывания железа в кишечнике.

Изменение обмена железа ведет к серьезным поражениям печени в виде гемохроматоза

Печень имеет отношение также и к регулированию уровня натрия и калия в крови. При тяжелых поражениях печеночной паренхимы возникают задержка ионов натрия в организме и повышенное выделение ионов калия, обусловленное гиперальдостеронизмом.

Нарушение защитной функции печени.

Неспособность пораженной печени к образованию мочевины приводит к накоплению в

крови аммиачных солей и отравлению организма. Это может привести к печеночной коме -синдрому, обусловленному токсическим поражением центральной нервной системы с глубокими расстройствами ее функций (отсутствие рефлексов, судороги, нарушение кровообращения, дыхания), который возникает вследствие печеночной недостаточности.

Детоксикации в печени подвергаются и токсические продукты метаболизма аминокислот (фенол, крезол, скатол, индол) путем образования парных соединений с серной и глюкуроновой кислотами. Глюкуроновая кислота активно участвует в детоксикации билирубина и стероидных гормонов. Ацетилированию подвергаются

различные лекарственные препараты и, в частности, сульфаниламиды. В печени

происходит распад и некоторых сильнодействующих физиологических агентов (окисление

адреналина и расщепление гистамина), а также конъюгация тяжелых металлов (ртуть,

мышьяк, свинец и др.) с нуклеопротеидами и перевод их в безвредные соединения. При

поражении печени и нарушении функции детоксикации токсические вещества из

кишечника свободно проникают в общий круг кровообращения и вызывают интоксикацию

организма.

Удаление из крови инородных веществ в виде мелких нерастворимых частичек

происходит путем активного фагоцитоза купферовскими клетками. Наиболее активно эти

клетки фагоцитируют вещества, обладающие антигенными свойствами, то есть функция их связана с иммунной, защитной реакцией. Купферовские клетки фагоцитируют различные инфекционные агенты, фрагменты некротизированных клеток, участвуют в эритрофагоцитозе (разрушенных эритроцитов). Этими же клетками фиксируются и иммунные комплексы. Поэтому при поражении печени и снижении барьерной функции инфекционные начала более свободно распространяются по организму и заболевания протекают в более тяжелой форме.