21. Методика и техника осмотра и пальпации грудной клетки. Физиологические типы грудной клетки.

Осмотр грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнажённым до пояса туловищем при равномерном дневном освещении и комфортной комнатной температуре. Осмотр грудной клетки проводится последовательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):

1. Определяем форму грудной клетки, учитывая: соотношение переднезаднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика, величину эпигастрального угла, ход рёбер в боковых отделах, расположение лопаток. Форма грудной клетки может быть: физиологической, патологической. Физиологическая грудная клетка отличается симметрией и гармоничностью всех своих линий (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины).

Варианты физиологической грудной клетки

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усечённый конус с основанием, обращённым вверх (область плечевого пояса), а вершиной книзу, переднезадний размер её составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки не резко выражены, направление рёбер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

Астеническая грудная клетка узкая, удлинённая (переднезадний и боковой размеры уменьшены). На ней отчётливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межрёберные промежутки широкие, рёбра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Эпигастральный угол острый, меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины (крыловидные).

Гиперстеническая грудная клетка широкая. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межрёберные промежутки узкие, слабо выражены. Рёбра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура её развита хорошо.

2. Определяем деформацию грудной клетки: выбухание частей грудной клетки, западение частей грудной клетки, расположение ключиц, расположение лопаток, изменение позвоночника.

3. Определение типа дыхания, ритма и частоты дыхания в минуту.

Тип дыхания. Физиологические варианты: грудной (рёберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный. Если дыхательные движения осуществляются за счёт сокращения межрёберных мышц, то говорят о грудном типе (присуще женщинам). При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются за счёт сокращения диафрагмы (чаще встречается у мужчин). При смешанном типе дыхания дыхательные движения происходят за счёт сокращения межрёберных мышц и диафрагмы (встречается у лиц пожилого возраста).

В условиях патологии тип дыхания, обычный для данного человека, может извращаться. Например, брюшной тип дыхания превращается в грудной при асците, аппендиците, гепатомегалии. Грудной тип дыхания превращается в брюшной при патологии плевры (плевриты), а также при болях в грудной клетке (межрёберная невралгия, сухой плеврит). Брюшной или грудной тип дыхания превращается в смешанный при приступе бронхиальной астмы, при патологии лёгких (туберкулёз, пневмония).

Частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 16-20 в минуту. У новорождённого 40-45 в минуту, с возрастом частота дыхательных движений урежается. Урежение (bradipnoe) частоты дыхательных движений физиологическое наблюдается во сне (12-14 в минуту). Учащение (tachipnoe) частоты дыхательных движений в норме наблюдается при физическом и нервно-психическом перенапряжении.

В патологических условиях урежение ЧДД наблюдается при сужении гортани или трахеи (замедление вдоха), и нередко при сужении мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление выдоха). Учащение ЧДД в патологических условиях наблюдается при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыхания, затрудняющих обмен газов в лёгких (пневмония, эмфизема, ателектаз, гидро- и пневмоторакс и т.п.), а также при заболеваниях органов кровообращения.

Ритм дыхания в физиологических условиях должен быть правильным. При ряде патологических состояний ритм дыхания нарушается. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим.

Пальпация грудной клетки

Задачи:

1. уточнение данных осмотра,

2. определение болезненности грудной клетки,

3. определение эластичности (резистентности) грудной клетки,

4. определение голосового дрожания (см. вопрос 23),

5. определение экскурсии грудной клетки (см. вопрос 24).

Пальпацией уточняем форму грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Пальпацией можно выявить локализацию болезненности в грудной клетке, её распространённость при патологии рёбер, мышц, при воспалении межрёберных мышц (миозите), межрёберной невралгии.

Плевральные боли пальпаторно не выявляются. Боли в грудной клетке плеврального происхождения усиливаются при наклоне туловища в здоровую сторону. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизовать, сдавив её с боков руками (симптом Яновского).

У здорового человека грудная клетка эластичная (эластичность определяется путём надавливания на грудную клетку в переднезаднем направлении «грудина – позвоночник» и в боковых отделах). Эластичность грудной клетки снижается при эмфиземе лёгких (повышение воздухонаполненности лёгких), при гидротораксе (жидкость в плевральной полости), ателектазе (спадение лёгких), обширном воспалении лёгкого, при опухоли плевры и лёгких, а также в старческом возрасте.

Для определения симметричности дыхания (симметричности участия половин грудной клетки в акте дыхания) исследующий становится вначале спереди от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук на рёберные дуги симметрично с обеих сторон с захватом боковых поверхностей. Оценивается симметричность участия обеих половин грудной клетки в дыхательном процессе. Далее врач становится сзади от больного, прикладывает ладонные поверхности обеих рук таким образом, чтобы первый палец располагался вдоль внутреннего края лопатки, ладонь – горизонтально в подлопаточной области.