116. Клинические синдромы при хроническом гепатите, их патогенез.

Хронический гепатит – полиэтиологическое хроническое (длительность более 6 месяцев) поражение печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и сохранённой дольковой структурой печени.

Этиология: вирусы гепатита В, С, алкоголь, лекарства, гепатотоксические вещества.

Патогенез

1. Поражение гепатоцитов при вирусном гепатите В – следствие реакции цитотоксических лимфоцитов на антигены вируса В (иммунный цитолиз). В развитии ХГ решающую роль играет неполная элиминация вируса (недостаточная иммунная реакция) при остром гепатите.

2. Алкоголь, медикаменты и химические вещества оказывают прямое повреждающее действие на печёночные клетки.

3. Возникновение аутоиммунного гепатита связано с угнетением Т-супрессорной популяции лимфоцитов и появлением в крови антител к ядрам, митохондриям, гладким мышцам и специфическому липопротеиду гепатоцитов. Последние стимулируют их цитолиз лимфоцитами-киллерами.

Выделяют две основные клинико-морфологические формы ХГ:

• Хронический персистирующий гепатит (ХПГ).

• Хронический активный гепатит (ХАГ).

Основные клинические синдромы при ХГ

1. Цитолитический.

2. Гепатодепрессивный.

3. Мезенхимально-воспалительный.

4. Астеновегетативный.

5. Диспепсический.

6. Холестатический.

7. Геморрагический.

8. Синдром гиперспленизма.

Клиника ХПГ

Ведущие синдромы: диспепсический, астеновегетативный. Вне обострения ХГ жалоб нет. В период обострения жалобы на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье, диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту), астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна).

Клиника ХАГ

Ведущие синдромы: мезенхимально-воспалительный, гепатодепрессивный, цитолитический, холестатический, астеновегетативный, диспепсический, геморрагический, синдром гиперспленизма, системные проявления.

Жалобы: чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности, резкое похудание (на 5-10 кг). Боли в области печени – постоянные, ноющие, весьма интенсивные, резко усиливаются после небольшой физической нагрузки. Признаки геморрагического синдрома: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кожные геморрагии и др. Кожный зуд. Желтушный цвет кожных покровов. Лихорадка, вплоть до фебрильной. Диспепсический синдром: постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приёме пищи. «Внепечёночные» жалобы: боли в суставах и мышцах, аменорея, снижение либидо, гинекомастия.

Общий осмотр

Похудание, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, телеангиоэктазия, иктеричность склер и желтушность кожи. Кожные кровоизлияния. Значительная гепатомегалия; печень болезненная, умеренно плотная, с гладкой поверхностью, с заострённым фестончатым краем. Спленомегалия. Системные проявления – узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.

117. Данные опроса и осмотра при заболеваниях системы мочевыделения. Ведущие синдромы.

Жалобы

1. Отёки – наиболее характерная жалоба при заболеваниях почек. Патогенез почечных отёков в каждом конкретном случае имеет свои особенности: при нефрозах вследствие обеднения плазмы крови белками, отёки связаны со снижением онкотического давления плазмы – гипоонкотические отёки. При гломерулонефритах существенное значение имеет повреждение стенок капилляров и повышение их проницаемости. Существенную роль в развитии отёков при нефрозах и нефритах играет задержка в организме NaCl – хлоремия. Почечные отёки имеют ряд характерных особенностей: отёки развиваются быстро или даже внезапно, оказываясь первым признаком заболевания. Локализация отёков – раньше всего появляются на лице и веках (в местах с наиболее рыхлой подкожной клетчаткой), распространяясь затем по всему телу. Кожные покровы при почечных отёках с выраженной бледностью. Сами отёки мягкие, и даже лёгкое давление пальцем ведёт к образованию хорошо выраженной ямки. Появляются отёки утром, к вечеру могут исчезать.

2. Расстройства мочеотделения – вторая характерная жалоба.

Полиурия – стойкое увеличение количества выделяемой мочи более 2000 мл/сут. Причиной полиурии является понижение способности почек концентрировать мочу, при этом полиурия является иногда единственным проявлением хронической почечной недостаточности. Полиурия может быть и при внепочечных заболеваниях: сахарный диабет, несахарное мочеизнурение и др.

Олигурия – стойкое уменьшение количества выделяемой мочи почками менее 500 мл/сут. Олигурия может быть физиологической (при ограничении питьевого режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом) и патологической (при длительных рвотах и поносах, высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите, образовании отёков, при беременности).

Анурия – полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (менее 100 мл/сут.). Анурия является, как правило, признаком почечной недостаточности. Анурию разделяют на четыре основные формы:

1) допочечную (преренальную);

2) почечную (ренальную);

3) послепочечную (постренальную);

4) аренальная форма.

При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Допочечная и почечная форма является секреторной, послепочечная – экскреторной. Если удаляется единственная почка, или имеется врождённая аплазия почек, то развивается так называемая аренальная анурия.

Поллакиурия (учащённое мочеиспускание) является симптомом раздражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит).

Дизурия – нарушение мочеиспускания, обычно вследствие затруднения выведения мочи из мочевого пузыря при сдавливании мочеиспускательного канала гематомой, опухолью, увеличенной предстательной железой (гиперплазией), при закупорке камнем и др., а также в результате функциональных расстройств при заболеваниях нервной системы (спазм и др.). Иногда к дизурии относят болезненные и учащённые мочеиспускания. Рецидивирующая дизурия – характерный симптом туберкулёза почки.

Странгурия – это затруднённое, болезненное мочеиспускание из-за спазма уретры или мочевого пузыря. Странгурия является выраженной формой дизурии.

Ишурия – задержка мочи, невозможность опорожнения мочевого пузыря, несмотря на переполнение его мочой.

Никтурия – преимущественное выделение мочи ночью. В норме отношение ночной мочи к дневной 1:3. При никтурии оно может быть обратным. Для никтурии почечного происхождения (при хронических нефритах, нефросклерозе) характерно её сочетание с полиурией. Никтурия сердечного происхождения сопровождается в течение дня олигурией.

3. Изменение цвета мочи – чаще всего обусловлено макрогематурией. Макрогематурия, возникающая вслед за почечной коликой, наблюдается обычно при нефролитиазе. Безболевая, внезапно развивающаяся, обильная, иногда со сгустками крови макрогематурия требует исключения опухоли почек. При гломерулонефрите моча имеет цвет мясных помоев за счёт макрогематурии. При полиурии моча светлая соломенно-жёлтая, при олигурии – тёмно-коричневая. Моча может быть мутной при содержании в ней гноя – пиурия (воспаление почечных лоханок, мочевого пузыря).

4. Повышение температуры тела.

5. Боли в поясничной области наблюдаются при обструкции мочеточников (конкрементом, сгустками крови, некротическими массами), при растяжении почечной капсулы (воспалительный процесс с отёком почечной ткани, подкапсульная гематома), а также при острой анемии почечной ткани. Сильные приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией вниз – почечная колика, бывают при нефролитиазе, инфаркте почки, паранефрите. Возникновение болей в пояснице в момент мочеиспускания – признак пузырно-мочеточникового рефлюкса. Постоянные тупые боли в поясничной области часто бывают при опухоли почки, обострении хронического пиелонефрита.

6. Диспепсические явления (тошнота, рвота, понос) характерны для хронической почечной недостаточности.

7. Геморрагические проявления (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кожные геморрагии) – частое проявления хронической почечной недостаточности.

8. Повышение артериального давления часто носит бессимптомный характер, выявляется случайно при медосмотрах, при обращении к врачу по поводу интеркуррентных заболеваний. Характерно повышение преимущественно диастолического артериального давления, рефрактерного к умеренной гипотензивной терапии. Повышение артериального давления в ряде случаев сопровождается головной болью, сердцебиением с болью в области сердца, одышкой.

9. Жалобы общего характера – слабость, снижение трудоспособности, похудание, раздражённость, снижение аппетита.

Общий осмотр

При осмотре больного могут быть выявлены различные варианты нарушения сознания. Нарушения сознания возможны и в начале развития нефропатии. Так, при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушение зрения – так называемая почечная эклампсия, связанная с нефротическим синдромом, гиперволемией и отёком мозга.

У больных с терминальной почечной недостаточностью развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля.

У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы, при длительном лечении может развиться своеобразная деменция.

Отёки – важный признак заболевания почек: от пастозности лица, стоп до анасарки с полостными выпотами.

Характерна бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии нефропатии в отсутствие анемии, связанная с отёком подкожной клетчатки и спазмом мелких сосудов кожи. Сочетание отёков с бледностью и сухостью кожных покровов особенно свойственно нефротическому синдрому.

Анемическая бледность, сухость и лёгкий желтушный отёк (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечаются у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью.

Ведущие синдромы (подробнее см. в соответствующих вопросах)

1. Мочевой синдром.

2. Гипертонический синдром.

3. Нефритический (остронефритический) синдром.

4. Нефротический синдром.

5. Синдром почечной недостаточности.