148. Рентгеноскопия желудка. Определение. Методика рентгенологического исследования желудка. Методика проведения. Диагностическое значение.

Рентгеноскопия и рентгенография относятся к наиболее распространённым методам исследования желудка и широко применяются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Эти методы позволяют оценить положение и форму желудка, характер рельефа слизистой оболочки, контуры и эластичность стенки желудка, состояние его эвакуаторной функции.

Рентгенологическое исследование желудка проводится натощак с использованием жидкой водной взвеси бария сульфата, приготовленной из расчёта 100-150 г контрастного вещества на 200 мл воды. При нарушении эвакуаторной функции желудка и наличии в нём остатков пищи, а также при выраженной ночной гиперсекреции желудочного сока целесообразно провести предварительное промывание желудка или отсасывание его содержимого с помощью тонкого зонда. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости для ориентировочной оценки их состояния. Затем пациенту предлагают сделать глоток бариевой взвеси, после чего обращают внимание на её прохождение по пищеводно-желудочному переходу. С помощью пальпации или специального тубуса-компрессора достигают равномерного распределения контрастного вещества по внутренней поверхности желудка и выполняют несколько снимков, позволяющих уточнить состояние складок слизистой оболочки (их направление, толщину и т.д.). После приёма оставшейся порции бариевой взвеси продолжают исследование при так называемом тугом наполнении желудка. Рентгеноскопию, дополняемую серией прицельных снимков, проводят в нескольких проекциях и при различном положении больного. Изучают положение, величину и форму желудка, его смещаемость, характер перистальтики, функцию привратника, эвакуацию контрастной массы.

Изменение рельефа слизистой оболочки желудка всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе. Так, появление обрыва складок слизистой оболочки желудка характерно для её инфильтрации раковой опухолью.

При тугом наполнении желудок по форме напоминает рыболовный крючок и располагается в верхней половине живота, большей частью слева от срединной линии. Лишь выходной отдел желудка оказывается справа от неё. При диафрагмальных грыжах часть желудка смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Резкое расширение желудка отмечается при опухолевом или рубцово-язвенном стенозе привратника.

Контуры тени желудка отражают внутреннюю поверхность органа. При наличии язвы желудка в неё попадает взвесь сульфата бария. В этом случае образуется характерный выступ на контуре, получивший название ниши. Напротив, растущая опухоль обусловливает появление неровных контуров желудка, которые на рентгеновском изображении дают картину «дефекта наполнения». Злокачественные опухоли приводят также к уменьшению смещаемости желудка, появлению неперистальтирующих участков его стенки.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях желудка

а) Синдром дислокации. Смещение желудка влево в верхнем отделе характерно для увеличения левой доли печени, а смещение влево выходного отдела желудка нередко вместе с луковицей ДПК может быть при увеличении жёлчного пузыря и правой доли печени, при портальной интерпозиции толстой кишки, при новообразованиях головки поджелудочной железы. Смещения желудка вправо могут быть обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной железы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной железы или ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но необходимо помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх характерна для липоматоза брюшной полости, при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врождённых дефектах или отсутствии диафрагмы, при ретростернальных и аксиальных грыжах диафрагмы.

б) Синдром расширения просвета органа (локальное и диффузное). К этому синдрому относится симптом «ниши» – локальное расширение просвета орган при язвенных поражениях слизистой, первично-язвенных раках. Но если при дивертикулах имеется истинное локальное расширение просвета органа, то при язвах это чисто рентгенологический феномен – затекание контраста в язвенный дефект слизистой, которая определяет контур полого органа при рентгенологическом исследовании.

в) Синдром сужения просвета органа (локальное и диффузное). Просвет желудка может сузиться, например, при эндофитном раке желудка.

Первые три синдрома выявляются при тугом наполнение желудка. Синдром изменённого рельефа слизистой выявляется только в фазу малого наполнения органа.

г) Синдром изменённого рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на каком-то его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (гастрит), в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение складок или огибание ими какого-либо препятствия. Характерно для доброкачественных опухолей пищеварительного тракта (полипы, лейомиомы).

Обрыв или отсутствие («лысая» слизистая) складок. Наблюдается обычно при злокачественных новообразованиях.

д) Синдром дисфункции органа.

149. Эхокардиография. Показания, противопоказания. Принцип действия метода, процесс работы эхокардиографа, режимы (способы) воспроизведения эхосигнала. Акустический импеданс. Акустическая тень. Диагностическое значение.

Эхокардиография – это метод исследования структуры и механической деятельности сердца, основанный на регистрации отражённых сигналов импульсного ультразвука.

Принцип действия метода основан на способности ультразвука отражаться при взаимодействии со средами разной оптической плотности. Отражённый сигнал регистрируется, и из него формируется изображение.

Данный метод позволяет установить:

• состояние мягких тканей,

• определить толщину стенок сердца,

• состояние клапанного аппарата,

• объём полостей сердца,

• сократительную активность миокарда,

• увидеть работу сердца в режиме реального времени,

• проследить скорость и особенности движения крови в предсердиях и желудочках сердца.

Ультразвук – это звук с частотой более 20 тысяч колебаний в секунду.

Скорость, с которой ультразвук распространяется в среде, зависит от плотности этой среды и от температуры среды.

Акустический импеданс характеризует степень сопротивления среды распространению звуковой волны. Равен произведению плотности среды на скорость распространения в ней звука.

Структуры, в которых происходит полное затухание ультразвуковых волн, иными словами, через которые ультразвук не может проникнуть, дают позади себя акустическую тень. При исследовании сердца такой эффект дают кальцифицированные структуры и протезированные клапаны сердца.

Ультразвуковой датчик – это устройство, преобразующее один вид энергии в другой. В эхокардиографии мы имеем дело с преобразованием электрической энергии в механическую и наоборот. В датчике это преобразование осуществляется специальным кристаллом – пьезоэлектрическим элементом.

Зная скорость распространения звуковой волны и время, за которое звук прошёл расстояние до границы фаз и обратно, можно вычислить расстояние между датчиком и этой границей. Это соотношение между временем и расстоянием и лежит в основе метода ультразвуковой визуализации сердца.

Режимы (способы) воспроизведения эхосигнала:

• А-режим (amplitude – амплитуда). В этом режиме эхо-сигналы регистрируются в виде пиков, амплитуда которых пропорциональна интенсивности сигнала, а расстояние между пиками соответствует расстоянию между отражающими объектами и датчиком в масштабе прибора.

• М-режим (motion – движение). В этом режиме изображаются движущиеся структуры, находящиеся на одной линии ультразвукового луча.

• В-режим (brightness – яркость). Интенсивность эхосигналов отражается яркостью свечения точек на экране осциллоскопа. Сам по себе этот режим не используется, но он лежит в основе режима изображения сердца в реальном времени.

Показания:

• ИБС,

• боли неизвестной природы в области сердца,

• врождённые или приобретённые пороки сердца,

• изменения ЭКГ,

• шумы в сердце,

• гипертоническая болезнь,

• наличие признаков сердечной недостаточности.

Абсолютных противопоказаний к проведению ЭхоКГ не существует.

Проведение исследования может быть затруднено у следующих категорий пациентов:

• хронические курильщики, лица с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом;

• женщины со значительным размером молочных желёз и мужчины с выраженным оволосением передней грудной стенки;

• лица со значительными деформациями грудной клетки (рёберный горб);

• лица с воспалительными заболеваниями кожи передней грудной стенки;

• лица, страдающие психическими заболеваниями.