104. Синдромы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: печёночно-клеточной недостаточности, геморрагический синдром, цитолиза, холестаза. Этиология, патогенез основных проявлений.

Синдром печёночно-клеточной недостаточности, синдром цитолиза, синдром холестаза см. вопрос 109.

Геморрагический синдром

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей нарушается всасывание витамина К вследствие холестаза, и нарушается синтез факторов свёртывания. Это приводит к геморрагическому синдрому. Клиника геморрагического синдрома проявляется в виде носовых, маточных, желудочно‐кишечных кровотечений, кровоточивости дёсен и кожных геморрагий – синяков или петехиальных кровоизлияний.

105. Фракционный метод дуоденального исследования.

Фракционный метод дуоденального зондирования позволяет изучить время отдельной фракции с учётом количества поступающей жёлчи, темпа её выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции.

Методика дуоденального зондирования

Исследование проводят натощак с помощью зонда, который представляет собой трубку диаметром 3-5 мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), а также метки на расстоянии 70 и 80 см.

Больной сидит, слегка приоткрыв рот; чтобы олива оказалась у корня языка, и предлагают делать глотательные движения, лишь слегка помогая самостоятельному прохождению зонда.

При позывах на рвоту больному рекомендуют глубоко дышать через нос.

Когда нахождение зонда в желудке установлено, больного кладут на правый бок, чтобы олива под собственной тяжестью направилась к привратнику, и подкладывают мягкий валик под таз. После этого больной продолжает медленно заглатывать зонд до метки 70 см; затем ожидают прохождения оливы в двенадцатиперстную кишку, что происходит через 1-1,5 часа, а иногда и позже.

Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать жёлтая жидкость щелочной реакции.

Для проверки положения оливы можно ввести воздух в зонд. Если он находится в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцатиперстной кишке воздух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков.

Порции жёлчи

I фаза «время общего жёлчного протока». Определяют объём жёлчи, полученной с момента введения зонда в двенадцатиперстную кишку до введения раздражителя (20-30 мин.) – «время жёлчи А». Обычно за это время получают 15-40 мл жёлчи. Если полученное свыше 45 мл жёлчи, то говорят о её гиперсекреции. При гипосекреции жёлчи менее 15 мл.

II фаза «время закрытого сфинктера Одди». Эта фаза соответствует времени от введения через зонд раствора магния сульфата до появления из зонда новой порции жёлчи. В норме она длится 2-6 минут и характеризует функцию сфинктера Одди. Удлинение времени 2-й фазы свидетельствует о гипертонусе сфинктера или о наличии механического препятствия. При гипотонии сфинктера жёлчь начинает выделяться через 1-2 минуты.

III фаза. Длится от начала расслабления (открытия) сфинктера Одди до появления из зонда пузырной жёлчи (в норме 3-4 мин, в течение которых выделяют 3-5 мл жёлчи).

Первые 3 фазы составляют обычно порцию А (дуоденальная порция) жёлчи.

IV фаза характеризуется выделением пузырной жёлчи (порция В). У здоровых людей за 20-30 мин. выделяется 30-60 мл тёмно-зелёной или тёмно-коричневой жёлчи. Выделение очень густой тёмной жёлчи свидетельствует о её застое при дискинезии жёлчных путей. Если количество жёлчи больше 60 мл, то можно думать о наличии гипо- и атонической дискинезии («застойный» жёлчный пузырь).

V фаза «время печёночной жёлчи» – порция С. У здоровых людей эта фаза длится 20-30 мин., в течение которых выделяется 15-20 мл жёлчи золотисто-жёлтого цвета.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого

Необходимо производить сразу после выделения каждой из порций. Лейкоциты разрушаются в жёлчи в течении 5-10 минут.

Количество лейкоцитов в норме:

• Порция А – 2-4 в поле зрения

• Порция В – 5-7 в поле зрения

• Порция С – 2-4 в поле зрения

Эпителиальные клетки:

• мелкопризматический – в жёлчных ходах,

• цилиндрический – в жёлчных протоках,

• в норме единичные в поле зрения.

Кристаллы холестерина и билирубината кальция: в норме единичные в поле зрения. Большое их количество признак холелитиаза.

При патологии могут встречаться простейшие (лямблии), яйца гельминтов (описторхи).