102. Ведущие жалобы и особенности анамнеза при заболеваниях печени. Осмотр больного с заболеваниями печени.

Жалобы

Встречаются следующие группы жалоб:

1. Печёночная диспепсия (жёлчная диспепсия):

1.1. Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики жёлчного пузыря, жёлчных путей, двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода. Включает: снижение аппетита, ощущение тяжести, нередко тупые боли в правом подреберье усиливающиеся после еды, тошнота, горечь во рту, частые головные боли.

1.2. Недостаточное поступление в кишечник полноценной жёлчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, что сопровождается: болью, метеоризмом, урчанием в животе, поносом.

2. Симптомокомплекс «печёночной лени», обусловлен печёночной недостаточностью (гепатодепрессией). Проявляется: слабостью, вялостью, быстрой психической истощаемостью, повышенной раздражительностью, немотивированным снижением работоспособности, частой головной болью, потливостью, лёгким головокружением, чувством тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкусом во рту.

3. Желтуха. Жёлтое окрашивание кожи и конъюнктивы глаз.

4. Кожный зуд. Сопровождает холестаз и связан с задержкой жёлчных кислот и депонированием их в коже. Зуд упорный, усиливается ночью.

5. Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье, которые возникают вследствие растяжения фиброзной капсулы печени и бывают при остром и хроническом гепатите.

6. Жёлчная колика. Приступ сильнейших болей в правом подреберье является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего жёлчного протока конкрементом. Обычно провоцируется обильным приёмом пищи, особенно жирной.

7. Лихорадка.

8. Печёночный запах – сладковатый ароматический, ощущаемый при дыхании больных. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продукта превращения метионина – метилмеркаптана.

9. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии). Кровотечение возникает обычно без каких-либо явных провоцирующих факторов и протекает безболезненно с обильной кровавой рвотой и наличием или отсутствием мелены. Связанные с этим симптомы – от лёгкой постуральной тахикардии до гиповолемического шока – зависят от степени кровопотери.

Общий осмотр

Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухоли печени. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и является важным признаком заболеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечки языка – это иктеричность склер и уздечки языка.

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени.

Сосудистые звёздочки (паучки, телеангиоэктазии, звёздчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звёздчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звёздочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего нёба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звёздочек видна на глаз, а у мелких звёздочек её позволяет выявить надавливание.

Сосудистые звёздочки обнаруживаются при активных поражениях печени: острый и хронически активный гепатит, цирроз печени, рак.

Механизм возникновения сосудистых звёздочек связан с повышением количества эстрогенов в крови (из-за нарушения их элиминации печенью) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.

Печёночные ладони (пальмарная эритема – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора). Пятна бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появлением артериовенозных анастомозов).

Гинекомастия и женский тип оволосения – частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.

Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.

Малиновый язык – ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов.

Расчёсы и ссадины на коже вызваны кожным зудом.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии – проявления геморрагического диатеза, который обусловлен уменьшением синтеза протромбина (и других факторов свёртывания), а также тромбоцитопенией.

Расширенные вены на передней стенке живота (голова медузы) – анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Развивается при портальной гипертензии.