72. Синдром острой левожелудочковой недостаточности. Этиология, патогенез, симптоматология, неотложная помощь.

Синдром острой левожелудочковой недостаточности характеризуется застоем крови в МКК. Это приводит к отёку лёгких и сердечной астме.

Сердечная астма и отёк лёгких – это пароксизмальные (внезапные) формы тяжёлого затруднения дыхания, обусловленного выпотеванием в лёгочную ткань серозной жидкости с образованием интерстициального отёка (при сердечной астме) и альвеолярного, со вспениванием, богатого белком транссудата (при отёке лёгких).

Этиология

Инфаркт миокарда, гипертонический криз.

Клиника

Сердечная астма: Больной обычно пробуждается под утро после кошмарных сновидений с чувством стеснения в груди и удушья, вынужден сесть в постели (ортопноэ). Дыхание затруднено, вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания, лицо и грудь покрыты потом. Пульс учащён, напряжён, часто аритмичен. Умеренный цианоз губ и шеи. При аускультации лёгких выдох не удлинён, дыхание жёсткое, сухие рассеянные хрипы. В нижних отделах сзади – скудные мелкопузырчатые влажные хрипы, которые указывают на надвигающийся переход сердечной астмы в отёк лёгких. При аускультации сердца тахикардия, иногда ритм галопа; «раздвоение II тона» над лёгочной артерией.

Отёк лёгких: Возникает либо внезапно, либо в результате нарастания тяжести сердечной астмы. Его характеризует страх смерти, клокочущее дыхание, которое часто слышно на расстоянии, и пенообразование с выделением белой или розовой мокроты при кашле через рот и даже через нос. При аускультации лёгких выслушиваются над всеми лёгочными полями обильные мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.

Лечение

Ортопноэ (спущенные вниз ноги), венозные жгуты (турникеты) на нижние конечности, нитроглицерин (под язык, в/в), морфин, кислород с пеногасителями (спирт), фуросемид, сердечные гликозиды.

73. Синдром недостаточности митрального клапана. Этиология, клиническая картина, фкг.

Недостаточность митрального клапана (Insufficientia valvulae bicuspidalis mitralis) возникает в тех случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью левое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит обратный ток (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие.

Этиология

1. Ревматизм.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Кальциноз митрального кольца.

4. Дисфункция капиллярных мышц при ИБС.

5. Миксоматозная дегенерация митрального клапана.

6. Врождённые болезни соединительной ткани (синдром Марфана).

Патогенез

Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови (регургитацию) из левого желудочка в левое предсердие во время систолы левого желудочка. В результате в левом предсердии скапливается избыточное количество крови. При этом левое предсердие растягивается, дилатируется, гипертрофируется. В левый желудочек во время систолы левого предсердия поступает большее, чем обычно, количество крови. Под влиянием перегрузки объёмом левый желудочек дилатируется и гипертрофируется, при этом дилатация преобладает над гипертрофией. Порок длительное время компенсируется мощным миокардом левого желудочка. В дальнейшем при ослаблении левого предсердия ретроградно повышается давление в лёгочных венах. Возникает пассивная венозная лёгочная гипертензия. Однако значительного повышения давления в лёгочной артерии не наблюдается, при этом гиперфункция и гипертрофия правого желудочка не достигают высоких степеней развития. Однако в далеко зашедших случаях митральной недостаточности всё же наблюдается правожелудочковая недостаточность.

Жалобы

В стадии компенсации порока субъективных ощущений не бывает. Больные выполняют значительные физические нагрузки, порок сердца (митральная недостаточность) выявляется у них случайно. Прогрессирование порока ведёт к снижению сократительной способности левого желудочка, повышается давление в малом круге кровообращения и появляются жалобы на одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

При нарастании недостаточности кровообращения по малому кругу появляется одышка в покое и приступы сердечной астмы.

Жалобы на кашель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (при митральной недостаточности наблюдается реже, чем при митральном стенозе, вследствие менее выраженных расстройств в малом круге кровообращения). При митральной недостаточности чаще, чем при митральном стенозе, беспокоят боли в области сердца: ноющие, колющие, давящие, связь их с физической нагрузкой не всегда обнаруживается.

Общий осмотр

Внешний вид больных не представляет особенностей. При выраженной недостаточности митрального клапана и нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечается акроцианоз вплоть до типичного facies mitralis.

Осмотр и пальпация области сердца

Если регургитация невелика – патологии не отмечается. При существенной регургитации наблюдается сердечный горб как следствие гипертрофии левого желудочка. Сердечный горб левосторонний локализуется слева от грудины. Выявляется усиленный и разлитой верхушечный толчок (из-за гипертрофии и дилатации левого желудочка), который может смещаться в VI межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии. Гипертрофия правого желудочка выражается пульсацией в эпигастральной области.

Перкуссия сердца

Увеличение относительной тупости сердца вверх из-за дилатации левого предсердия. По мере прогрессирования порока смещается влево из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка. В далеко зашедших случаях порока увеличивается относительная тупость сердца вправо (из-за дилатации правого предсердия).

Аускультация сердца

I тон на верхушке ослаблен или полностью отсутствует из-за нарушения механизма захлопывания митрального клапана (отсутствует период замкнутых клапанов).

II тон – акцент над лёгочной артерией, при выраженных застойных явлениях в малом круге кровообращения. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон, который представляет собой усиление физиологического III тона сердца.

Систолический шум возникает вследствие прохождения обратной волны крови (волны регургитации) из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана в период систолы желудочков. Тембр шума различный – мягкий, дующий или грубый. Интенсивность варьирует в широких пределах. Местом наилучшего выслушивания систолического шума является область верхушки сердца.

Рис. «ФКГ при митральной недостаточности – систолический шум сливается с ослабленным I тоном и носит убывающий характер»