83. Клинические синдромы при ревматизме. Поражение суставов и кожи при ревматизме. Критерии активности ревматического процесса (Киселя-Джонса-Нестерова).
Абсолютные клинические признаки ревматизма – критерии Киселя-Джонса-Нестерова (основные проявления ревматизма):
1. Кардит.
2. Полиартрит.
3. Хорея.
4. Подкожные узелки.
5. Кольцевидная эритема.
6. Ревматический анамнез.
7. Эффективность терапии антиревматическими препаратами.
Рис. «Диагностические критерии ревматизма»
Ревматический полиартрит – одно из главных клинических проявлений преимущественно первичного ревматизма. Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях и достигающая у нелеченых больных большой выраженности. К боли быстро присоединяется отёчность мягких тканей в области суставов. Почти одновременно появляется выпот в суставной полости. Кожа над поражённым суставом горячая, без гиперемии. Пальпация суставов резко болезненна. Объём пассивных и активных движений в суставах из-за боли резко ограничен. Характерна симметричность поражения суставов.
В патологический процесс вовлекаются следующие суставы: коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, лучезапястные.
Для ревматического полиартрита типична «летучесть» воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других; суставные проявления исчезают бесследно, даже без лечения они длятся не более 2-4 недель.
Ревматические узелки размером от просяного зерна до фасоли представляют собой плотные, малоподвижные, безболезненные образования. Излюбленная локализация – разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков. Ревматические узелки появляются быстро и незаметно для больных и также быстро исчезают без остаточных явлений.
Кольцевидная эритема – поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит васкулит. Представляет собой бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с чётким наружным и менее чётким внутренним краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее и лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно.
84. Клинические синдромы при инфекционном эндокардите. Этиология, симптоматология, патогенез ведущих симптомов.
Инфекционный (септический) эндокардит – это бактериальная инфекция клапанов сердца или эндокарда, развившаяся в связи с наличием врождённого или приобретённого порока сердца, реже на интактных клапанах. Закономерно выявляется бактериемия.
Этиология: стафилококк золотистый, зеленящий стрептококк, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, бруцеллы, патогенные грибы.
Патогенез
В развитии септического эндокардита большую роль играют особенности центральной гемодинамики. Так, в местах структурных изменений или аномалии сердца происходит нарушение кровотока, изменяется поверхностный эндотелий и образуются тромботические наложения. Именно они и становятся очагом осаждения микроорганизмов. Чаще всего толчком к развитию септического эндокардита служит транзиторная бактериемия.
Циркулирующие в крови микроорганизмы прикрепляются к эндотелию, после чего покрываются наложениями фибрина, образуя вегетацию. Поступление питательных веществ внутрь вегетации прекращается, и микроорганизмы переходят в статическую стадию роста. При этом они становятся менее чувствительными к действию бактериостатических антимикробных препаратов.
Высоко патогенные микроорганизмы быстро вызывают деструкцию клапанов и их изъязвление, в результате чего развивается клапанная недостаточность. Менее патогенные микроорганизмы вызывают менее выраженную деструкцию клапана, однако они могут приводить к образованию больших полипептидных вегетаций, способных закупоривать просвет клапана или отрываться, образуя эмболы.
Возникновение эмболии – характерный признак септического эндокардита. Рыхлые фиброзные вегетации могут попадать из места локализации в системный или лёгочный кровоток в зависимости от того, какие отделы сердца – левые или правые поражены. Размер эмболов различный. Чаще всего наблюдается эмболия сосудов головного мозга, селезёнки, почек, ЖКТ, сердца, конечностей.
Клиника
Обычными проявлениями простого септического эндокардита являются: слабость, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, лихорадка, потливость по ночам, потеря аппетита, боли в суставах (артралгии).
Эмболии могут вызывать параличи, боль в грудной клетке и кровохарканье вследствие инфаркта лёгкого (тромбоэмболия лёгочной артерии), гематурию и боли в поясничной области (инфаркт почек), внезапную потерю зрения.
Внешний вид больного обычно свидетельствует о наличии хронически протекающего процесса, выявляются бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Пульс учащён. Часто встречаются кожно-слизистые поражения различного характера. Это, как правило, петехии небольшого размера красного цвета, имеющие вид геморрагии, не белеют при надавливании, ненапряжённые и безболезненные. Петехии на переходной складке конъюнктивы называются признаком Лукина-Лимбана.
Узелки Ослера – эритематозные, болезненные, напряжённые узелки, которые появляются на ладонях, кончиках пальцев рук, пятках и в других местах вследствие сосудистой эмболии. Эмболии в более крупные периферические артерии могут вызывать гангрену пальцев конечностей или даже более значительных частей.
При длительно текущем инфекционном эндокардите наблюдается изменение пальцев рук по типу барабанных палочек.
Быстро прогрессируют пороки сердца.
Рис. «Клинические проявления инфекционного эндокардита»