103. Значение работ в.П. Образцова и н.Д. Стражеско для клиники внутренних болезней. Пальпация и перкуссия печени. Ординаты печени по Курлову. Понятие о гепатомегалии.

Пальпация

Является важным методом клинического исследования печени. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота печень обычно пальпируется сразу под рёберной дугой кнутри от правой среднеключичной линии, причём при глубоком вдохе её нижняя граница опускается на 1-4 см; поверхность печени гладкая, нижний край слегка заострённый, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края печени указывает на её увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы печени. При пальпации печени следует стремиться проследить весь её нижний край, т.к. увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например, при опухоли, абсцессе. Консистенция печени в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое – более плотная, эластичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при амилоидозе и опухолевой инфильтрации – каменистая. При венозном застое и амилоидозе край печени бывает округлым, при циррозе печени – острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении, например, опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе. Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном её полнокровии и гепатите, сильная болезненность – при гнойных процессах. Важное значение для диагностики заболеваний печени имеет выявление спленомегалии. Так, при остром гепатите выявляется незначительное увеличение селезёнки, консистенция её мягкая, при хроническом гепатите и циррозе печени имеет место значительная спленомегалия и резкое уплотнение ткани селезёнки.

Перкуссия печени

Позволяет ориентировочно установить границы печени. Для определения размеров печени используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают:

Расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии (в норме 9-11 см).

Расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии, причём верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы печени по среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 8-9 см).

Расстояние от нижней границы печени по левой рёберной дуге (эту границу определяют тихой перкуссией по краю левой рёберной дуги вверх от уровня VIII-IX рёбер) до верхней границы печени по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 7-8 см).

Ошибки в определении размеров печени с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты стояния диафрагмы (например, при асците, метеоризме) или верхней границы печени (например, при эмфиземе лёгких).

Пример: ординаты печени по Курлову 9(0) x 8 x 7 см.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско

Положение больного. Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько наклонённой вперёд верхней частью туловища.

Положение врача: врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации – установка рук врача. Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральнее наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить её экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации – оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе. Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий момент – пальпация края печени. Оставляя правую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и находится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и идёт дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и используется для получения определённого тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

1. Локализация края по отношению к рёберной дуге (норма на уровне рёберной дуги).

2. Консистенция края (норма – мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заострённая (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.

Пальпация поверхности печени производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.

Пальпация жёлчного пузыря

Жёлчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчнокаменной болезни он становится доступным для пальпации. Прощупывание жёлчного пузыря ведётся по тем же правилам, что и пальпация печени. Жёлчный пузырь пальпируется в точке пересечения правой рёберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Симптомы жёлчного пузыря:

• симптом Курвуазье (увеличенный жёлчный пузырь),

• симптом Ортерна (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге),

• симптом Кера (болезненность при пальпации в точке жёлчного пузыря),

• симптом Мерфи-Образцова (резкая боль при введении кисти в область правого подреберья на высоте вдоха),

• симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа).

Гепатомегалия – патологическое увеличение размеров печени.