98. Копрограмма. Диагностическое значение.

Исследование кала – важная составляющая часть обследования больного с заболеванием органов пищеварения.

Макроскопическое исследование

При визуальном исследовании отмечают цвет, консистенцию, форму, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, слизи, крови, гноя, паразитов.

Нормальный цвет кала тёмно-коричневый, который обусловлен производными билирубина при рациональном смешанном питании человека. В зависимости от преобладания мясной или растительной диеты, цвет кала может приобретать в первом случае чёрно-коричневый оттенок, во втором – светло-коричневый. Молочная диета обуславливает светло-жёлтый цвет кала. При нарушении жёлчевыведения кал становится серовато-белым (ахолический кал). Чёрный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, приёмом висмута, карболена, употреблением в пищу черники, чёрной смородины, кофе. При приёме препаратов железа кал приобретает зеленовато-чёрный цвет. Кал может быть зелёного цвета при содержании в нём билирубина и биливердина в условиях усиленной перистальтики, при чисто овощной диете. При развитии углеводного брожения кал имеет зеленовато-жёлтый цвет.

Мелена – чёрный полужидкий стул с характерным неприятным запахом, образующийся из крови под влиянием содержимого желудка и кишечника. Появление мелены является важным симптомом желудочно-кишечного кровотечения. Чёрную окраску калу придаёт солянокислый гематин.

Форма кала в значительной мере зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию; при запорах кал плотный, имеет форму комочков («овечий» кал). Консистенция определяется преимущественно степенью всасывания воды. При обильном содержании жира консистенция становится мазевидной.

Запах кала меняется при усиленном брожении (кислый запах органических кислот) или гниении (при гнилостной диспепсии), при распадающейся опухоли толстой кишки.

Остатки непереваренной пищи легче обнаружить в эмульсии кала в чашке Петри на тёмном фоне. При недостаточности желудочного и панкреатического переваривания или отсутствии зубов обнаруживаются кусочки обычно хорошо перевариваемой пищи – лиентерея. При желудочной ахолии сохраняется соединительная ткань в виде беловатых комков волокнистого строения.

Из патологических составных частей кала, слизь, кровь и гной видны невооружённым глазом, если они происходят из толстых кишок. Слизь, располагающаяся комочками или тяжами на поверхности кала, свидетельствует о воспалительных нарушениях толстой кишки. Для дизентерии и язвенного колита характерно выделение слизи, окрашенной кровью. При геморроидальных кровотечениях неизменённая кровь заметна на поверхности кала. Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулёз, распад опухоли) или при прорыве парапроктального абсцесса.

Из паразитов можно обнаружить аскарид, остриц, членики ленточных глистов.

Микроскопическое исследование

Производят для выявления остатков пищи, клеток, отделяемых кишечной стенкой, слизи, яиц гельминтов, простейших.

Мышечные волокна имеют цилиндрическую форму, жёлтый цвет и поперечную исчерченность, которая исчезает под действием пищеварительных ферментов. У здорового человека после приёма мясной пищи в кале обнаруживается единичные волокна, потерявшие свою исчерченность. Обилие мышечных волокон в кале (креаторея) в большинстве случаев служит признаком нарушения функции поджелудочной железы, т.к. основным ферментом, переваривающим мышечные волокна, является трипсин панкреатического сока. Сарколемма, покрывающая мышечные волокна и склеивающая их между собой, растворяется преимущественно желудочным соком. Вот почему при желудочной недостаточности (ахилии) в кале обнаруживаются группы поперечнополосатых мышечных волокон, тесно прилегающих друг к другу. Непереваренная соединительная ткань (кости, хрящи, сухожилия) в кале обычно отсутствует. Наличие полупрозрачных волокнистых тканей с нечёткими контурами указывает на недостаточность функции желудка.

Из остатков углеводной пищи в кале можно обнаружить крахмал и растительную клетчатку. Количество клетчатки зависит от характера пищи и от времени прохождения кала по тонкой кишке, где клетчатка частично расщепляется микробами. Однако при отсутствии в желудочном соке соляной кислоты клетки клетчатки не разъединяются и выделяются с калом. Это обусловлено тем, что растительные клетки соединены между собой слоем пектина, для растворения которого необходимы сначала кислая среда желудочного сока, а затем слабощелочная, что обеспечивается соком двенадцатиперстной кишки.

Для выявления крахмала к эмульсии кала добавляют каплю раствора Люголя. Крахмальные зёрна окрашиваются в синий или фиолетовый цвет. При нормальном пищеварении крахмал в кале отсутствует.

Обнаружение крахмала (амилорея) чаще всего бывает при заболеваниях тонкой кишки и при связанной с ними ускоренной перистальтике тонких кишок.

Нейтральный жир при нормальном пищеварении в кале почти или полностью отсутствует. Остатки жирной пищи выделяются преимущественно в виде мыл в небольшом количестве. При недостатке липазы в кале появляется в большом количестве нейтральный жир (стеаторея), при недостатке жёлчи – жирные кислоты.

К элементам, отделяемым кишечной стенкой, относятся, кроме слизи, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки кишечного эпителия и злокачественных опухолей. Лейкоциты в нормальном кале единичные, большие их скопления, чаще со слизью и эритроцитами, обнаруживаются при язвенных поражениях толстого кишечника (дизентерия, туберкулёз, язвенный колит, рак). Эритроциты обнаруживаются при язвенных поражениях толстых кишок, трещинах заднего прохода, геморрое. Макрофаги появляются при воспалительных процессах в кишечнике. Единичные клетки цилиндрического кишечного эпителия могут встретиться в нормальном кале; большие их группы являются признаком колита. Клетки злокачественных опухолей могут быть обнаружены только при расположении новообразования в дистальном отделе толстой кишки.

Важным элементом микроскопического исследования является обнаружение простейших и яиц гельминтов. Для этого применяется как просмотр свежих нативных препаратов, так и метод осаждения водной эмульсии кала.