43. Синдром гидроторакса. Основные симптомы. Плевральная пункция.

Гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости.

Этиология

Экссудат – жидкость воспалительного происхождения (плеврит).

Транссудат – невоспалительное пропотевание жидкой части крови при нарушении системного и местного кровообращения, нефротическом синдроме, циррозе печени, эндокринных нарушениях (микседеме).

Скопление крови (гемоторакс) – при ранениях и травмах грудной клетки, тромбоэмболии лёгочной артерии, деструктивных лёгочных процессах.

Хилоторакс – хилёзный выпот (сифилис, туберкулёз плевры, раковые метастазы, при повреждении грудного лимфатического протока).

Жалобы

Ощущение тяжести на стороне поражения; одышка смешанного характера (вследствие поджатия лёгкого и его ателектаза).

Осмотр грудной клетки

Асимметрия грудной клетки за счёт увеличения в объёме поражённой стороны грудной клетки, межрёберные промежутки здесь сглажены; отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания; тахипноэ.

Пальпация

Выраженная резистентность грудной клетки на стороне поражения; голосовое дрожание над выпотом отсутствует.

Сравнительная перкуссия

Тупой (бедренная тупость) звук над жидкостью, притупленный – выше неё.

Топографическая перкуссия

Верхний край тупости по линии Соколова-Демуазо при экссудате и почти горизонтальная линия при транссудате. Подвижность нижнего края резко ограничена.

Аускультация

Дыхание над областью скопления жидкости отсутствует; побочные дыхательные шумы отсутствуют; бронхофония отсутствует.

Плевральная пункция (синоним плевроцентез, торакоцентез) – прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) с лечебной целью для удаления выпота из плевральной полости с последующим введением в неё в ряде случаев определённых лекарственных веществ (как правило, антибиотиков или антисептиков). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Показанием являются различные виды гидроторакса и пневмоторакс. Плевральная пункция – врачебная операция.

Обычно врачу помогает одна сестра, если же больной слаб, то необходим ещё один помощник для поддержания больного в положении сидя. Больного усаживают на стул с высокой спинкой верхом, лицом к спинке стула. Кроме того, туловище должно быть немного согнуто в сторону, противоположную той, где будет производиться прокол, для того чтобы рёберные промежутки на стороне прокола были шире.

Пункция производится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10-15 мл), с соблюдением необходимых правил асептики, в VIII-IX межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями или в области наибольшей перкуторной тупости. Для отсасывания воздуха пункцию проводят во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межрёберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Необходимо помнить, что при быстрой эвакуации из плевральной полости большого количества жидкости (более 1500 мл) у больного может развиться коллаптоидное состояние.

Дифференциальный диагноз транссудата и экссудата основывается на следующих лабораторных тестах: относительная плотность транссудата ниже 1015, а содержание белка меньше 30 г/л, проба Ривальты отрицательная; при воспалительных выпотах эти показатели превосходят приведённые цифры, проба Ривальты положительная.