64. Диастолический шум: механизм образования, места наилучшего выслушивания, зоны проведения, данные фкг.
Механизм образования см. вопрос 63.
Шум, появляющийся во второй большой паузе, во время диастолы желудочков, называется диастолическим. Он выслушивается при: недостаточности клапанов аорты; недостаточности клапанов лёгочной артерии; стенозе левого атриовентрикулярного отверстия; незаращении Баталова протока, составляя вторую половину шума.
В развитии диастолических шумов имеется несколько вариантов.
Отсутствие преграды между желудочком и соответствующим магистральным сосудом (аорта или лёгочная артерия) – недостаточность полулунных клапанов – вызывает с самого начала диастолы обратный ток крови под большим давлением из сосуда в желудочек; давление это постепенно уменьшается. Поэтому диастолический шум, вызванный недостаточностью полулунных клапанов, начинается с самого начала диастолы и к концу её ослабевает.
Шум предсердно-желудочкового стеноза (почти всегда левого) имеет несколько разновидностей. Так как давление в малом круге при стенозе митрального отверстия резко повышено, то уже в самом начале диастолы может появиться шум, который занимает только начальную часть диастолы – так называемый протодиастолический шум. Чаще всего шум при митральном стенозе появляется и в конце диастолы и нарастает до первого хлопающего тона – это пресистолический шум. Он объясняется систолой гипертрофированного предсердия (при наличии суженного атриовентрикулярного отверстия). Одновременно выслушиваются протодиастолический и пресистолический шумы – при выраженном митральном стенозе, диастолический шум по типу «песочных часов».
Места наилучшего выслушивания и зоны проведения
При недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается не над аортальным клапаном, а у левого края грудины у места прикрепления 4-го рёберного хряща (точка Боткина-Эрба) по ходу обратного тока крови из аорты в левый желудочек.
При стенозе митрального клапана диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограниченном пространстве.
Рис. «ФКГ при аортальной недостаточности – диастолический шум начинается сразу после II тона и обычно убывает к середине диастолы; состоит из двух компонентов: 1 – протодиастолический шум (примыкает ко II тону), 2 – мезодиастолический шум (примерно в середине интервала между II и I тонами)»
Рис. «ФКГ при митральном стенозе – митральный трёхчленный ритм, который называется «ритм перепела»: увеличение амплитуды и частоты I тона сердца («хлопающий» I тон), тон открытия митрального клапана (М – «митральный щелчок»), предшествующий первому тону пресистолический шум (указан стрелками)»
65. Функциональные шумы сердца, методика и техника выслушивания и отличия от органических шумов. Диагностическое значение, данные фкг.
Функциональные шумы
Появляются при анемиях, инфекционных заболеваниях, при нервном возбуждении, эндокринных нарушениях (тиреотоксикоз). Они возникают либо в связи с нарушением питания или иннервации папиллярных мышц или мышечных волокон, окружающих предсердно-желудочковые отверстия, вследствие чего клапан неплотно закрывает соответствующее отверстие, либо в связи с ускорением кровотока (например, анемия, тиреотоксикоз).
Функциональные шумы отличаются от органических: своей локализацией (чаще всего на лёгочной артерии и затем на верхушке); акустическими свойствами (слабые, нежные, дующие); длительностью (короткие); изменчивостью (от физических и психических воздействий, перемены положения тела – обычно усиливаются в горизонтальном положении); преходящим характером (уменьшение и исчезновение по мере улучшения общего состояния, уменьшения малокровия, перехода тиреотоксикоза в эутиреоз, снижения температуры тела и т.п.), выслушиваются, как правило, во время систолы.
Промежуточное положение между органическими и функциональными шумами занимают шумы относительной и мышечной недостаточности.
Шум относительной недостаточности зависит от значительного увеличения одного из отверстий сердца, вследствие чего нормальные неизменённые клапаны не могут его полностью закрыть. Например, систолический шум на верхушке сердца при дилатации левого желудочка и относительной недостаточности митрального клапана.
Шум мышечной недостаточности вызывается недостаточным сокращением папиллярных мышц, натягивающих створки клапанов, либо понижением тонуса мышечных волокон, окружающих предсердно-желудочковые отверстия.
Условия для развития относительной и мышечной недостаточности клапана часто возникают одновременно. Оба вида недостаточности могут зависеть от тяжёлого органического повреждения сердечной мышцы или от временного нарушения их функции.