85. Нарушение функции проводимости по данным экг.

Функция проводимости – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышце предсердий и желудочков. Наибольшей проводимостью обладает проводящая система сердца.

Нарушения проводимости:

• синоатриальная блокада,

• внутрипредсердная (межпредсердная) блокада,

• атриовентрикулярная блокада (3 степени),

• внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса).

Блокады сердца – замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца.

Синоаурикулярная блокада – это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

ЭКГ-признаки:

– периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST);

– увеличение паузы между соседними зубцами R-R в момент выпадения сердечного цикла в 2 раза.

Внутрипредсердная блокада – это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

ЭКГ-признаки:

– увеличение продолжительности зубца Р более 0,12 секунд;

– расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады – это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада 1 степени – замедление предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала PQ более 0,20 секунд.

АВ-блокада 2 степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (выпадение отдельного желудочкового комплекса после зубца P).

1 тип (Мобитц 1) – периоды постепенного увеличения интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса – периоды Самойлова-Венкебаха.

2 тип (Мобитц 2) – выпадение отдельных желудочковых комплексов на фоне постоянного (нормального или удлинённого) интервала PQ.

3 тип – далеко зашедшая АВ-блокада 2 степени – выпадает каждый второй или подряд 2 и более комплекса QRST.

АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада) – полное прекращение проведения импульса от предсердия к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

86. Нарушение функции возбудимости по данным экг.

Функция возбудимости – способность сердца возбуждаться под действием электрических импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда. В норме сердечная мышца возбуждается под действием импульсов, выработанных в синоатриальном узле.

Нарушение функции возбудимости:

• экстрасистолия (предсердная, желудочковая),

• пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия (предсердная, желудочковая),

• мерцание и трепетание (предсердий, желудочков).

Отдельные комплексы или ритмы, импульсы для которых исходят из очага, расположенного вне синусового узла, называются соответственно эктопическими комплексами или эктопическими ритмами. При активных эктопических комплексах или ритмах возбудимость эктопического очага повышена, он подавляет синусовый ритм и временно или постоянно становится водителем ритма сердца. К активным эктопическим комплексам или ритмам относится экстрасистолия и пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия.

Экстрасистолы – это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых исходит из различных участков проводящей системы сердца. Импульсы для преждевременных сокращений сердца могут возникать в специализированной ткани предсердий, АВ-соединения или в желудочках.

В зависимости от этого экстрасистолы делятся на следующие группы:

– предсердные экстрасистолы;

– экстрасистолы, исходящие из АВ-соединения;

– желудочковые экстрасистолы.

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего нормального комплекса называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней нормального комплекса называется компенсаторной паузой. Экстрасистолы могут быть монотопными (исходят из одного эктопического очага) и политопными (обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов).

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений.

Предсердная экстрасистолия

Предсердные экстрасистолы – это преждевременные сокращения, импульс для которых исходит из левого или правого предсердия. ЭКГ-признаки:

– преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;

– деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

– наличие неизменённого экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на нормальные комплексы QRST синусового происхождения;

– наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолы из АВ-соединения

ЭКГ-признаки:

– преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизменённого желудочкового комплекса QRS, похожего на остальные нормальные комплексы синусового происхождения;

– отрицательный зубец Р в отведениях 2, 3 и aVF после комплекса QRS или слияние зубца Р с комплексом QRS;

– наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковые экстрасистолы – это преждевременные сокращения под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы.

ЭКГ-признаки:

– преждевременное внеочередное появление на ЭКГ изменённого желудочкового комплекса QRS;

– значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;

– отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

– наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Механизм возникновения:

1. Повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца – эктопических центров 2 и 3 порядка (реже).

2. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry) – чаще.

Предсердная пароксизмальная тахикардия. Источник частой патологической импульсации расположен в предсердиях.

ЭКГ-признаки:

– внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

– наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

– нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения

Эктопический очаг расположен в области АВ-соединения.

ЭКГ-признаки:

– внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

– наличие в отведениях 2, 3, aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или зубцы Р сливаются с комплексами QRS;

– нормальные неизменённые (неуширенные и недеформированные) комплексы QRS, похожие на QRS до пароксизма тахикардии.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков – пучке Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах Пуркинье.

ЭКГ-признаки:

– внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

– деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунд;

– наличие АВ-диссоциации – т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизменёнными комплексами QRS синусового происхождения.