118. Пальпация и перкуссия почек. Пальпация мочеточниковых точек, мочевого пузыря, методика и техника. С.П. Боткин и его вклад в отечественную медицину.

Пальпация почек в положении лёжа (методика Образцова-Стражеско):

— положение больного лёжа на спине с вытянутыми ногами, голова на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди;

— левая рука под поясницей ниже XII ребра;

— правая рука на 2-3 см ниже рёберной дуги, кнаружи от прямых мышц, параллельно к ним;

— на фазе выдоха правая рука погружается в брюшную полость, а левая рука оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки;

— после сближения рук больной делает несколько глубоких вдохов «животом»;

— получив ощущение соприкосновения с почкой, пальцы правой руки прижимают её к задней брюшной стенке, а затем скользят вниз по её передней поверхности, обходя нижний полюс почки.

При пальпации характеризуют форму, величину, характер поверхности, консистенцию, болезненность, смещаемость. В норме почки не пальпируются.

Пальпация почек в положении на боку:

— больной находится на правом или левом боку, ноги слегка согнуты в коленях,

— дальнейшие этапы аналогичны описанным выше.

Пальпация почек в положении стоя (методика С.П. Боткина):

— больной стоит лицом к врачу, туловище слегка наклонено вперёд, мышцы брюшного пресса расслаблены,

— врач сидит на стуле,

— дальнейшие этапы аналогичны описанным выше.

Пальпация мочеточниковых точек:

— верхняя – край прямой мышцы живота на уровне пупка,

— нижняя – пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок седалищной кости.

Пальпация мочевого пузыря:

— положение больного на спине,

— пальпируют правой рукой от пупка по направлению к лонному сочленению.

Пальпация поясничной области:

— правой рукой надавливают в рёберно-позвоночных точках справа и слева (угол между XII ребром и длинными мышцами спины).

Перкуссия почек

Перкуссия почек не применяется ввиду глубокого расположения почек в брюшной полости. Используется определение симптома Пастернацкого (метод поколачивания): левую руку врач кладёт плашмя на соответствующую сторону поясницы, а сжатыми в кулак пальцами или ребром ладони наносит короткие удары кулаком по левой руке. Если при таком поколачивании больной испытывает боль, симптом расценивается как положительный.

119. Исследование мочи. Мочевой синдром. Диагностическое значение.

Мочевой синдром – это отклонения от нормы, выявляемые в анализе мочи.

Общие свойства мочи. Свежевыпущенная моча в норме прозрачна, соломенно-жёлтого цвета (за счёт урохромов). Окраска мочи может меняться при содержании в ней крови, гемоглобина, лекарственных веществ. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания лейкоцитов, а также бактерий, солей. Реакция мочи в норме кислая, однако может колебаться в зависимости от характера питания, приёма лекарственных препаратов и других факторов.

Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем значения 300 мг/сут. – самый частый признак поражения почек. По количеству выделяемого за сутки с мочой белка различают незначительную протеинурию (0,3-1,0 г/сут.), умеренную (1,0-3,5 г/сут.) и высокую (более 3,5 г/сут.). Выделение с мочой белка в количестве от 30 до 300 мг/сут. называется микроальбуминурией и является ранним признаком поражения почек при сахарном диабете, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. При патологии почек в зависимости от содержания определённых белков в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия представлена белками с низкой молекулярной массой не выше 65000 дальтон (в основном альбумином) в моче. Неселективная протеинурия представлена средне- и крупномолекулярными белками (глобулины, липопротеиды).

Варианты протеинурий:

1. При патологии почек протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры – так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Встречается при гломерулонефрите.

2. Реже встречается канальцевая протеинурия – связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Количество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут., белок представлен альбумином (селективная протеинурия). Встречается при пиелонефрите, врождённых тубулопатиях.

3. Протеинурия «переполнения» – развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков, которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса).

4. Функциональная протеинурия. Патогенез точно не установлен. К ней относятся: ортостатическая протеинурия, протеинурия напряжения, лихорадочная протеинурия, идиопатическая преходящая протеинурия.

Гематурия – частый, нередко первый признак болезней почек и мочевыводящих путей. По интенсивности различают макро- и микрогематурию. Микрогематурия выявляется лишь при микроскопии мочевого осадка (более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи). При обильной гематурии цвет мочи изменяется до характерного вида «мясных помоев». По клиническим особенностям выделяют гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую. При нефропатиях гематурия стойкая, двусторонняя, безболевая, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией.

Патогенез почечной гематурии до конца не ясен. Почечная гематурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите. Необходимо помнить, что при обнаружении гематурии в первую очередь следует исключить урологические заболевания.

Лейкоцитурия – повышение в моче количества лейкоцитов (более 2000 лейкоцитов в 1 мл). Характерно для острого и хронического пиелонефрита, инфекции мочевыводящих путей.

Цилиндрурия – связана с осаждением белка и других компонентов в просвете канальцев. Различают: белковые (гиалиновые, восковидные), клеточные (зернистые).

Цилиндр – это белок, свернувшийся в просвете почечных канальцев и включающий в состав своего матрикса любое содержимое просвета канальцев. Цилиндры принимают форму самих канальцев (слепок цилиндрической формы). В моче здорового человека за сутки могут быть обнаружены единичные цилиндры в поле зрения микроскопа.