Исследование углеводного обмена

В клетках печени при участии энзимных систем происходят синтез гликогена, его депонирование и гликогенолиз, а также глюконеогенез. Поддержание уровня глюкозы в крови обеспечивается, помимо печени, деятельностью других органов и систем – поджелудочной железы, гипофизарно-надпочечниковой системы и др. В связи с этим содержание глюкозы в крови натощак меняется лишь при крайне тяжёлых поражениях печени, и выявление недостаточного участия её в углеводном обмене возможно лишь с помощью функциональных проб.

Проба с нагрузкой глюкозой малоэффективна, так как на содержание последней в крови, помимо упомянутых уже органов, влияют и состояние вегетативной нервной системы, и запасы гликогена в печени и мышцах, и т.д.

Проба с нагрузкой галактозой представляет известную ценность (галактоза не усваивается никакими тканями и органами, кроме печени, и на содержание её в крови не влияют гормоны). Больному дают выпить раствор 40 г галактозы в 200 мл воды и определяют выделение её с мочой. В норме оно происходит в течение не более 4 ч и не превышает 3 г. На выделение галактозы с мочой могут влиять функция почек и всасывательная способность кишечника, поэтому более показательным является определение содержания галактозы в крови. При хорошей функции печени максимальный подъём содержания галактозы крови наблюдается через 30-60 мин и не превышает 15% исходного уровня; последний снова достигается к 2 ч. При плохой функции печени подъём уровня галактозы выше, снижение уровня галактозы в крови наступает медленнее.

Исследование белкового обмена

Роль печени в белковом обмене очень велика: в ней синтезируются и депонируются белки, в неё поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и продукты распада тканевых белков.

Здесь происходят их катаболизм, обезвреживание и удаление неиспользуемых продуктов распада. Часть аминокислот подвергается дезаминированию и переаминированию. Освобождающийся аммиак превращается печенью в менее токсичную мочевину. Из аминокислот, как принесённых извне, так и синтезированных печенью, она снова строит белки собственной ткани, а также белки крови: альбумин, глобулины (α и β, в какой-то мере и γ), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты. В печени же образуются соединения белков с липидами (липопротеины) и углеводами (гликопротеины).

Нарушение белковообразовательной функции печени выявляют, исследуя белки кровяной плазмы или сыворотки. Это нарушение сказывается не столько на общем количестве белков, сколько на соотношении их фракций, изменение которого – диспротеинемия – наблюдается при большинстве поражений печени.

Метод электрофореза на бумаге, наиболее широко используемый в настоящее время в клинической практике, основан на том, что в электрическом поле различные белки в зависимости от величины, формы молекулы, её заряда и других факторов с разной скоростью движутся по направлению к положительному электроду. При электрофорезе на бумаге различные фракции белков концентрируются на разных участках бумажной полосы, где их можно выявить соответствующей окраской. Величину фракций определяют по интенсивности окраски каждой из них. Белки плазмы крови разделяются на пять основных фракций: альбумины; α1, α2-, β-, а также γ-глобулины.

При заболеваниях печени наиболее часто встречается уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента (А/Г), главным образом за счёт снижения содержания альбуминов (нарушение их синтеза). При остром воспалении печени (острый гепатит) наблюдается увеличение содержания в плазме крови α2-глобулинов, при хроническом – преимущественно γ-глобулинов, возможно, за счёт накопления антител, движущихся при электрофорезе с γ-глобулинами; при этом общее количество белка сыворотки нередко также увеличивается. При циррозе печени общее содержание белка сыворотки значительно падает преимущественно за счёт альбуминов; однако заметно нарастает содержание γ-глобулинов.

Фибриноген при электрофорезе на бумаге мигрирует с γ-глобулинами и отдельно не выявляется. Для количественного определения фибриноген осаждают из плазмы путём прибавления хлорида кальция с последующим взвешиванием промытого и высушенного осадка или определением белка в этом осадке после его растворения. Фибриноген синтезируется в печени, поэтому при тяжёлом её поражении количество фибриногена в плазме снижается, что может отразиться и на свёртывании крови. Нормальное его содержание 2-4 г/л.

Общее количество белка плазмы определяют чаще всего рефрактометрическим методом, а при отсутствии рефрактометра – химическими методами: Кьельдаля, биуретовой реакцией, а также нефелометрическим и др.

Белковые осадочные пробы

Соотношение белковых фракций, помимо электрофореза, определяют путем иммуноэлектрофореза, ультрацентрифугирования и др. Помимо непосредственного определения соотношения белковых фракций, применяется ряд простых проб, с помощью которых выявляют наличие диспротеинемии. Это так называемые белковые осадочные (флоккуляционные) пробы.

Сущность их состоит в том, что при диспротеинемии, особенно при уменьшении содержания альбуминов, нарушается устойчивость коллоидной системы крови. Это нарушение выявляется при добавлении к сыворотке электролита в такой концентрации, которая не изменяет нормальную сыворотку, но при диспротеинемии вызывает помутнение или выпадение хлопьев – флоккуляцию белка. То же наблюдается при появлении в крови патологических белков – парапротеинов.

К этой группе проб относятся пробы с сулемой (реакция Таката-Ара, сулемовые пробы Гринстеда и Гросса), сульфатом цинка, сульфатом кадмия, люголевским раствором и др. В другой группе флоккуляционных проб реактив является коллоидным раствором, устойчивость которого нарушается при добавлении к нему небольшого количества дис- или парапротеинемической сыворотки (тимоловая, золотоколлоидальная пробы и др.).

Тимоловая проба основана па определении степени помутнения коллоидного тимолового

реактива при добавлении к нему сыворотки. Она бывает положительной преимущественно при увеличении в сыворотке содержания β-липопротеинов. Это одна из постоянно положительных проб при вирусном гепатите, диффузных поражениях печени. Она отрицательна при механической желтухе.

При значительном увеличении количества глобулинов и особенно фибриногена положи-

тельной оказывается формоловая проба – превращение сыворотки в студневидную массу

(желатинизация) от прибавления формалина.

Все осадочные пробы (их предложены десятки) неспецифичны, их изменения обнаруживаются не только при заболеваниях печени, но и при миеломной болезни, коллагенозах и др. Эти пробы выявляют диспротеинемию, но гораздо более простыми и доступными способами, чем электрофорез.

Протромбин (II фактор свертывания крови) синтезируется только в печени при участии витамина К. Причиной гипопротромбинемии может быть как нарушение способности гепатоцитов к синтезу протромбина, так и недостаток жирорастворимого витамина К, поступающего в печень из кишечника. При механической желтухе, когда всасывание жиров, а с ними и витамина К нарушается, выработка печенью протромбина и содержание его в крови падают. Для выяснения причины гипопротромбинемии применяют пробу с парентеральным введением витамина К. Если после этого содержание протромбина сыворотки увеличивается, значит, протромбинообразовательная функция печени не нарушена. Эта проба помогает дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной. Протромбин определяют по скорости свёртывания рекальцифицированной плазмы в присутствии избытка тромбопластина.

Определение содержания продуктов расщепления белка

Из продуктов расщепления белка некоторое диагностическое значение имеют аминокислоты, мочевина, остаточный азот и аммиак. Общее количество аминокислот крови повышается только при тяжёлых поражениях печени, когда нарушаются её дезаминирующая и мочевинообразовательная функции, в общем довольно устойчивые. Условием для повышения содержания остаточного азота крови при заболеваниях печени является одновременное нарушение функции почек. Повышение остаточного азота при почечной недостаточности отличается от такового при печёночно-почечной недостаточности тем, что при первой основным компонентом остаточного азота является мочевина, а при второй заметную долю составляют аминокислоты.

Раздельное определение аминокислот крови при помощи хроматографии не обеспечивает при поражении печени достаточно чётких диагностических данных, чтобы оправдать столь трудоёмкую процедуру. Некоторое диагностическое значение сохраняет метод определения в осадке мочи кристаллов лейцина и тирозина, появляющихся в ней при острой дистрофии печени.

Содержание аммиака в крови увеличивается, когда печень теряет способность обезвреживать поступающий из кишечника аммиак путём синтеза мочевины. Накопление аммиака в крови оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. Поэтому возникновение гипераммониемии является предвестником наступления печёночной комы.