Жировой обмен

Велико значение печени в жировом обмене: она играет основную роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина, в этерификации и выделении последнего из них, в поддержании постоянства его уровня в крови. Содержание липидов в крови изменяется при поражении печени. В норме в сыворотке содержится 3,9-5,2 ммоль/л холестерина. У больных с тяжёлыми формами острых и хронических гепатитов и циррозов вследствие печёночной недостаточности содержание холестерина крови снижается. При большинстве механических желтух отмечается повышение его уровня, большей частью параллельное нарастанию активности щелочной фосфатазы. Однако эти количественные сдвиги не всегда показательны.

Большую диагностическую ценность имеет определение степени этерификации холестерина (соединение с жирными кислотами), осуществляемой преимущественно в печени. В норме 60-70% всего холестерина крови находится в эфиросвязанном виде; при поражениях печени вследствие падения активности эстеразы количество эфиросвязанного холестерина уменьшается пропорционально нарушению функции печени. Соотношение эфиросвязанный холестерин/общий холестерин (в норме 0,6-0,7) называется коэффициентом этерификации. Значительное снижение его служит плохим прогностическим признаком. Содержание в крови фосфолипидов при заболеваниях печени в основном снижается. Некоторые заболевания печени сказываются и на содержании в крови фракций липопротеинов.

Минеральный обмен

Из микроэлементов, имеющих значение в диагностике заболеваний печени, наибольший интерес представляют железо и медь. Оба элемента содержатся в сыворотке крови в виде металлопротеидов, т.е. соединений с белками в количествах, измеряемых микрограммами, а также в печени, которая играет для них роль депо.

Железо откладывается в печени в виде ферритина – резервного металлопротеида, железо которого используется костным мозгом в синтезе гемоглобина, и в виде гемосидерина – продукта распада гемоглобина, накапливающегося в печени при повышенном гемолизе, а также при некоторых заболеваниях. В печени же синтезируется транспортный белок трансферрин, переносящий железо из печени в костный мозг. С диагностической целью применяется определение в сыворотке крови свободного (негемоглобинового) железа: при острых гепатитах содержание его значительно увеличивается (в 2-3 раза), при хронических гепатитах и циррозах – в гораздо меньшей степени, а при механических желтухах мало изменяется или даже уменьшается.

Медь находится в крови в виде окислительного фермента церулоплазмина, в печени – в соединении с белком в виде гепатокупреина. Содержание меди в сыворотке крови при гепатите увеличено немного, при механической желтухе – отчётливо.

Соотношение железо/медь всегда понижено при механических желтухах и преимущественно повышено при поражениях паренхимы печени.

Исследование ферментов печени

Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других. Изменение активности ферментов в сыворотке крови, являющееся чувствительным и быстро обнаруживаемым показателем поражений печени, присуще не только печени, но и многим другим органам. Однако изменения содержания некоторых ферментов при поражении печени бывают настолько постоянными, что определение их приобретает практическую ценность. Таковы трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, холинэстераза, дегидрогеназа молочной кислоты (ЛДГ) и др.

Более точные диагностические показатели даёт определение изоферментов некоторых из перечисленных ферментов. Этим названием обозначают группу ферментов, обладающих одинаковым каталитическим действием, но имеющих различное строение белковой части молекулы. При электрофорезе в крахмальном геле выделенный в целом фермент подразделяется на изоферменты вследствие их различной электрофоретической подвижности. Спектр некоторых изоферментов характерен для поражений тех или иных органов. Так, например, из пяти изоферментов ЛДГ при хроническом гепатите и циррозах закономерно наблюдается увеличение 5-й фракции (ЛДГ-5).

Ещё более доказательны изменения активности органоспецифических ферментов, т.е. ферментов, присущих исключительно или преимущественно клеткам печени, активность которых изменяется только при патологических процессах в ней. К этим ферментам относятся орнитинкарбамоилтрансфераза и аргиназа, участвующие в синтезе мочевины, сорбитдегидрогеназа (сорбитол-дегидрогеназа), катализирующая окисление сорбита во фруктозу, гуаниндезаминаза, катализирующая превращение гуанина в ксантин, хининоксидаза, окисляющая хинин, и др.

Трансаминазы – ферменты, катализирующие перенос аминогруппы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагностике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АсАТ, глютаминощавелевоуксусной трансаминазы) и аланинаминотрансферазы (АлАТ, глютаминопировиноградной трансаминазы). Повышение их активности является неспецифическим признаком, так как оно наблюдается при диффузии их из многих повреждённых тканей (миокард, почки, поджелудочная железа и др.). Однако их активность бывает особенно велика при инфарктах миокарда и гепатитах, причем при последних преобладает активность АлАТ, а при инфарктах миокарда – АсАТ. Самое большое значение пробы состоит в том, что активность обеих трансаминаз заметно нарастает ещё в безжелтушный период острого гепатита (болезнь Боткина); это способствует ранней его диагностике, а также распознаванию безжелтушных форм гепатита.

Коэффициент де Ритиса (известное также как АсАТ/АлАТ и АСТ/АЛТ) – соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75.

Содержание альдолазы (фруктозо-1,6-фосфатальдолаза) отчётливо повышается в сыворотке крови при заболеваниях печени. Гиперальдолаземия при инфекционном гепатите появляется настолько закономерно, что определение её включается в число обязательных проб при диагностике заболевания.

Щелочная фосфатаза – фермент, гидролизующий эфиры фосфорной кислоты. Она образуется преимущественно вне печени, но выделяется этим органом. Наиболее значительное повышение активности щелочной фосфатазы в крови отмечается при механической желтухе, особенно вследствие злокачественной опухоли, а также при внутрипечёночном холестазе, билиарном циррозе. У больных с поражением паренхимы печени активность этого фермента повышается в умеренной степени.

Сывороточная холинэстераза (псевдохолинэстераза) расщепляет ацетилхолин и другие холиновые эфиры. Она образуется в клетках паренхимы печени; её определение имеет большое значение для прогноза: чем ниже активность псевдохолинэстеразы при гепатите, тем тяжелее течение заболевания.