33. Шум трения плевры, механизм образования, диагностическое значение, отличие от хрипов и крепитации.

Шум трения плевры

В норме во время дыхательного акта скольжение париетального и висцерального листков плевры вследствие их гладкой поверхности и наличия небольшого количества жидкости в плевральной полости происходит бесшумно. При различных патологических состояниях эти физиологические свойства нарушаются и создаются условия для более сильного трения плевральных листков друг о друга с возникновением при этом дополнительного патологического шума – «шума трения плевры».

Основными условиями его возникновения являются: появление шероховатостей, неровностей на поверхности плевральных листков (воспаление, отложение фибрина, рубцы, спайки и т.д.) и резкая сухость плевральных листков при обезвоживании организма. При появлении выпота в плевральной полости её листки раздвигаются, и шум трения плевры может исчезнуть, несмотря на ухудшение общего состояния больного. Он выслушивается в обеих фазах дыхательного акта, по звуковой окраске напоминает скрип при ходьбе по сухому снегу.

В ряде случаев возникают трудности при попытке отличить крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов и шума трения плевры. В таких случаях можно использовать следующие отличительные признаки:

– крепитация выслушивается только на вдохе,

– шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку в месте выслушивания; другие звуковые феномены при этом не меняются,

– хрипы могут изменять свой характер после кашля вплоть до полного исчезновения; шум трения плевры при этом не меняется,

– шум трения плевры сохраняется при мнимом дыхании.

34. Крепитация, механизм образования, диагностическое значение, отличие от шума трения плевры и хрипов.

Крепитация (crepitatio – треск) возникает в альвеолах и выслушивается только на вдохе. Физическим условием её образования является появление в просвете альвеол небольшого количества жидкого содержимого (например, в начальной фазе и в периоде рассасывания пневмонии, при начинающемся отёке лёгких, когда нет эффекта полного «затопления» альвеол). При этом в фазе выдоха происходит слипание альвеолярных стенок, которые на высоте фазы вдоха образуют, при одновременном разлипании большого числа альвеол, своеобразный звуковой эффект, напоминающий треск, возникающий при растирании пальцами над ухом небольшого пучка волос.

Отличия шумов см. вопрос 33.

35. Хрипы, их разновидности. Механизм образования, диагностическое значение.

Хрипы (rhonchi) возникают при наличии патологического секрета в дыхательных путях.

Сухие хрипы (rhonchi sicci) образуются в результате скопления в просвете трахеобронхиального дерева вязкой мокроты, прилипшей к стенке бронха и вибрирующей в результате движения воздуха подобно струнам. Они выслушиваются на вдохе и на выдохе (в обе фазы дыхательного цикла), могут иметь различные оттенки громкости, высоты и тембра, зависящие преимущественно от диаметра поражённых бронхов и скорости движения воздуха в них.

По тембру и высоте звучания выделяют два вида сухих хрипов: свистящие и жужжащие. Свистящие, или дискантовые, хрипы (rhonchi sibilantes) представляют собой высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк, а жужжащие, или басовые, хрипы (rhonchi sonori) – более низкие, как бы гудящие или завывающие звуки.

Возникновение сухих хрипов обусловлено неравномерным сужением просвета бронхов вследствие скопления в них плотной, вязкой слизи. Считается, что свистящие хрипы образуются, главным образом, в мелких бронхах и бронхиолах, а жужжащие – преимущественно в средних и крупных бронхах. Полагают также, что определённое значение в возникновении жужжащих хрипов имеют колебания, которые создают нити и перемычки, образующиеся из вязкого, тягучего секрета в просвете бронхов и вибрирующие при прохождении воздуха.

В зависимости от распространённости и выраженности бронховоспалительного процесса они могут быть локальными или распространёнными, обильными или скудными.

Влажные хрипы (rhonchi humidi) представляют собой прерывистые звуковые явления, состоящие как бы из отдельных коротких звуков, напоминающих звуки, возникающие в жидкости при пропускании через неё воздуха. Образование влажных хрипов связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостных образований. Считается, что при дыхании воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает маловязкую жидкость и образует на её поверхности, мгновенно лопающиеся воздушные пузырьки, поэтому влажные хрипы иногда называют пузырчатыми.

Влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе дыхательные фазы, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь.

В зависимости от калибра бронхов, в которых возникли влажные хрипы, их подразделяют на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах, они обычно множественные и воспринимаются как звуки лопающихся мелких и мельчайших пузырьков.

Средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы возникают, соответственно, в бронхах среднего и крупного калибра, а также в полостных образованиях, сообщающихся с бронхом и частично заполненных жидкостью (туберкулёзная каверна, абсцесс, бронхоэктазы). Эти хрипы менее обильны и воспринимаются как звуки лопающихся пузырей более крупных размеров.

По громкости звучания различают звучные и незвучные влажные хрипы.

Звучные (консонирующие) влажные хрипы характеризуются ясностью, резкостью звучания и воспринимаются как звонко лопающиеся пузырьки. Они возникают в уплотнённой лёгочной ткани либо в полостях, имеющих плотные стенки, поэтому звучные влажные хрипы обычно выявляются на фоне жёсткого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально: мелко- и среднепузырчатые – над участком пневмонической инфильтрации, а крупнопузырчатые – над полостными образованиями.

Незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы воспринимаются как приглушённые звуки, как бы исходящие из глубины лёгких. Они возникают в бронхах, окружённых неизменённой лёгочной тканью, и могут выслушиваться над значительной поверхностью лёгких. Рассеянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы иногда выявляются у больных бронхитом, как правило, в сочетании с сухими хрипами и жёстким дыханием. При венозном застое в малом круге кровообращения непостоянные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы выслушиваются над нижними отделами лёгких.

Отличия шумов см. вопрос 33.