76. Синдром стеноза устья аорты. Этиология, гемодинамика, симптоматология, патогенез ведущих симптомов.
Стеноз устья аорты (stenosis ostii aortae) создаёт препятствие току крови из левого желудочка в аорту.
Этиология
1. Ревматизм.
2. Атеросклероз.
3. Затяжной септический эндокардит.
4. Врождённая аномалия клапанного аппарата, которая бывает:
4.1. Клапанная.
4.2. Подклапанная (субаортальная).
4.3. Надклапанная.
Патогенез и гемодинамика
Наличие препятствий на пути кровотока из ЛЖ в аорту вынуждает организм включать ряд компенсаторных механизмов:
1. Удлинение систолы ЛЖ: более полное опорожнение ЛЖ обеспечивается большим временем систолы ЛЖ.
2. Увеличение давления в полости ЛЖ: это обеспечивает повышение количества крови, протекающей через суженное аортальное отверстие. При этом степень подъёма давления в полости ЛЖ пропорциональна степени сужения аортального отверстия.
3. Развитие выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ вследствие удлинения систолы и подъёма давления в ЛЖ. Существенного увеличения полости не наступает. Ни при каком другом пороке не развивается такой значительной гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты.
Из-за мощных компенсаторных возможностей левого желудочка порок длительное время протекает без расстройства кровообращения. Ослабление сократительной функции ЛЖ приводит к дилатации полости ЛЖ. Это ведёт к подъёму конечно-диастолического давления в ЛЖ. В последующем повышается давление в левом предсердии. Затем ретроградно повышается давление в лёгочных венах – возникает пассивная лёгочная гипертензия. Полная компенсация может наблюдаться в течение 20-30 лет.
Жалобы
В стадии компенсации жалоб нет. Больные могут выполнять значительную физическую нагрузку. При более выраженном стенозе устья аорты появляются жалобы, обусловленные отсутствием адекватного повышения минутного объёма сердца во время нагрузки. Головокружение, дурнота, обмороки возникают при физической нагрузке и составляют особенность клинической картины аортального стеноза. У части больных головокружение при ходьбе проявляются иногда в своеобразной форме – в виде внезапного мимолётного пошатывания («бросает в сторону»). В других случаях больные отмечают при нагрузке приступы резкой слабости, иногда с потемнением в глазах, заставляющие делать вынужденный отдых. Обмороки объясняются острой аноксией (ишемией), наступающей при нагрузке. Характерным для данного порока является сочетание головокружения и обмороков с приступами загрудинных болей.
Боли в области сердца при стенозе устья аорты наблюдаются у 50% больных. Боли обычно носят стенокардический характер: возникают на высоте физической нагрузки, локализуются за грудиной, иррадиируют под левую ключицу, непродолжительные, прекращаются в покое; сжимающие, давящие. В других случаях боли длительные колющие или ноющие, без иррадиации, зависят от нервных перегрузок. В патогенезе стенокардических болей при аортальном стенозе наиболее признана роль ишемии миокарда.
Одышка в начальных стадиях порока появляется редко, возникает рефлекторно вследствие нарушения мозгового кровообращения. В дальнейшем при снижении сократительной функции миокарда ЛЖ могут появляться приступы сердечной астмы. Таким образом, одышка характерна для поздней стадии аортального стеноза.
Сердцебиение отмечается у 1/3 больных с аортальным стенозом. У больных может отмечаться также повышенная утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного возрастания минутного объёма сердца при физической нагрузке.
Осмотр
Больные чаще имеют нормостеническую конституцию. Врождённый аортальный стеноз обычно не накладывает отпечатка на физическое развитие. В целом внешний вид больных обычно без особенностей.
При выраженном стенозе устья аорты может наблюдаться бледность кожных покровов, зависящая от спазма сосудов кожи, что является реакцией на малый сердечный выброс крови. Сердечная недостаточность с развитием застойных явлений в малом круге обуславливает появление акроцианоза.
Осмотр и пальпация области сердца
При выраженном аортальном стенозе наблюдается усиленный верхушечный толчок, а также патологическая пульсация в области сердца – сердечный толчок.
В периоде компенсации верхушечный толчок локализован и почти не смещён. При развитии сердечной недостаточности верхушечный толчок увеличивается по площади и смещается вниз (в VI межреберье) и влево (до передней подмышечной линии) из-за развития дилатации ЛЖ в этой стадии порока.
Пальпация области сердца во II межреберье справа от грудины выявляет систолическое дрожание. Для этого больной должен лечь и задержать дыхание в фазе выдоха. В этих условиях кровоток через аорту усиливается. Систолическое дрожание пальпируется также в ярёмной, надключичной ямках, по ходу сонных артерий. Причина – кровоток через суженное аортальное отверстие.
Перкуссия
В период компенсации границы относительной сердечной тупости не увеличены, т.к. гипертрофия миокарда ЛЖ концентрическая. В период декомпенсации и дилатации ЛЖ левая граница смещается кнаружи. При выраженном постстенотическом расширении восходящей части дуги аорты отмечается расширение тупости сосудистого пучка.
Аускультация наиболее информативна
I тон обычно сохранён или несколько ослаблен из-за удлинения систолы ЛЖ. У части больных определяется так называемый систолический щелчок – щелчок или раздвоение I тона, что связано с раскрытием склерозированных аортальных створок. II тон ослаблен или не определяется из-за ослабления аортального компонента II тона.
Систолический шум – грубый, интенсивный. Эпицентр шума: II межреберье справа от грудины.
Причина шума – затруднённое прохождение крови через суженное отверстие аортального клапана. Шум при аортальном стенозе имеет характерный тембр – скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий, дующий. Шум занимает всю систолу и имеет графическую характеристику – ромбовидный.
Пульс: при значительном стенозе пульс малой амплитуды, медленно нарастает и также медленно снижается. Частота пульса уменьшена.
Артериальное давление: в случае резкого сужения устья аорты АД систолическое снижено до 90-100 мм рт. ст., артериальное давление диастолическое несколько повышено.
Рис. «ФКГ при аортальном стенозе – систолический шум ромбовидной формы»