75. Синдром недостаточности клапана аорты. Этиология, гемодинамика, симптоматология. Периферические симптомы при недостаточности клапана аорты.

Недостаточность аортального клапана (insufficientia valvulae aortae) – состояние, при котором створки полулунного клапана аорты не закрываются полностью и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в полость левого желудочка.

Этиология

1. Ревматизм (на его долю приходится около 80% всех случаев аортальной недостаточности).

2. Затяжной септический эндокардит.

3. Сифилис.

4. Диффузные заболевания соединительной ткани.

5. Атеросклероз с одновременным вовлечением в патологический процесс стенки аорты.

6. Тупая травма грудной клетки (отрыв створки аортального клапана).

7. Врождённая патология.

Патогенез и гемодинамика

Нарушение гемодинамики объясняется значительным обратным током крови из аорты в ЛЖ в период его диастолы в результате неполного смыкания створок клапана аорты. Обратный ток крови в ЛЖ вызывает его расширение, степень которого пропорциональна объёму возвращающейся крови. Для сохранения нормальной гемодинамики необходимо повышение объёма систолы ЛЖ пропорционально объёму крови, возвращающейся в диастолу в ЛЖ.

Левый желудочек гипертрофируется незначительно. Происходит дилатация ЛЖ, при этом сохраняется сократительная функция миокарда ЛЖ. Такая дилатация называется адаптационной, тоногенной, первичной (в отличие от вторичной миогенной, развивающейся при снижении сократительной способности миокарда).

Таким образом, первый механизм компенсации недостаточности аортального клапана – адаптационная дилатация. Другие компенсаторные механизмы: укорочение фазы асинхронного сокращения и удлинение фазы изгнания (облегчает изгнание крови из ЛЖ); снижение сопротивления сосудов на периферии; повышение ЧСС (тахикардия) обуславливает укорочение диастолы, в результате чего меньшее количество крови возвращается из аорты в ЛЖ.

В дальнейшем декомпенсация порока ведёт к повышению диастолического давления в ЛЖ, в связи, с чем возникает перегрузка ЛП, оно гипертрофируется и дилатируется. Далее развивается застой в системе малого круга кровообращения – пассивная лёгочная гипертензия. Это приводит к гиперфункции и гипертрофии ПЖ. В терминальных стадиях порока возможно появление правожелудочковой недостаточности.

Жалобы

Сильные толчки сердца, особенно в положении больного на левом боку при напряжении. Отмечаются проявления повышенной пульсации периферических артериальных сосудов, например, неприятное «трепетание» в горле вследствие сосудистой пульсации язычка; головокружение и склонность к потере сознания при резкой перемене положения туловища (например, при быстром переходе в вертикальное положение или при сгибании), что является результатом относительной ишемии мозга. Реже больных беспокоят головные боли пульсирующего характера, шум в ушах, расстройство зрения. Могут отмечаться быстрая утомляемость, беспокойный сон с кошмарными сновидениями. Боли в области сердца по типу стенокардии. Одышка при физической нагрузке не характерна для компенсированного аортального порока. Её появление является первым признаком недостаточности левого желудочка.

При декомпенсации порока одышка появляется в положении лёжа, возникают короткие приступы удушья в ночное время. Данные симптомы – очень тревожный сигнал, требующий ограничения физической активности больных и проведение активного лечения.

Осмотр

При умеренной аортальной недостаточности внешний вид больного без особенностей. При выраженной аортальной недостаточности наблюдаются симптомы, связанные с резким колебанием давления в аорте и всей аортальной системе. Бледность кожных покровов зависит от быстрого оттока крови из мелких артериол.

Симптом «Мюссе» – сотрясение головы синхронно с пульсом сонных артерий. Пульсация зрачков.

«Пляска каротид» – пульсация сонных артерий. Пульсация подключичных артерий. Пульсация в ярёмной ямке, пульсация височных, плечевых артерий, капиллярный пульс – синхронные с пульсом изменения интенсивности окраски ногтевого ложа (симптом «Квинке») и пульсация пятен дермографизма на коже.

Осмотр и пальпация области сердца

При выраженном клапанном дефекте появляются усиленный и разлитой верхушечный толчок, и колебания всей левой половины грудной клетки – сердечный толчок. Верхушечный толчок спускается в VI-VII межреберье и смещается влево к передней подмышечной линии из-за резкой дилатации левого желудочка. Кроме того, отмечается втяжение и выбухание межрёберных промежутков, примыкающих к области верхушечного толчка из-за присасывающего действия ЛЖ во время систолы. Пальпаторно в эпигастральной области отмечается пульсация.

Перкуссия

Относительная тупость сердца значительно смещается влево и вниз из-за дилатации ЛЖ. Увеличивается поперечник тупости сосудистого пучка из-за расширения восходящей части аорты. В терминальных стадиях смещается вправо правая граница сердца за счёт расширения ПЖ.

Аускультация

Первый тон приглушён из-за отсутствия периода сомкнутых клапанов. Второй тон ослабевает или исчезает из-за сморщивания створок аортального клапана.

Диастолический шум обусловлен обратной волной из аорты в ЛЖ: возникает сразу же после II тона, постепенно уменьшаясь в своей интенсивности к концу диастолы. Шум мягкий, дующий, различной длительности.

Шум Флинта – пресистолический шум на верхушке из-за относительной недостаточности митрального клапана (струя обратного тока крови в диастолу оттесняет переднюю створку митрального клапана).

На верхушке часто выслушивают III тон, связанный с быстрым растяжением ЛЖ в диастолу.

Пульс и артериальное давление

Систолическое давление повышается, диастолическое снижается. Пульс высокий, скорый.

Аускультация периферических артерий (бедренная артерия): определяется двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье при надавливании фонендоскопом на выслушиваемую артерию, создавая тем самым условия стеноза артерии.

Рис. «ФКГ при аортальной недостаточности – диастолический шум начинается сразу после II тона и обычно убывает к середине диастолы; состоит из двух компонентов: 1 – протодиастолический шум (примыкает ко II тону), 2 – мезодиастолический шум (примерно в середине интервала между II и I тонами)»