69. Ибс. Синдром стенокардии, клиническая характеристика, данные экг, неотложная помощь.

Ишемическая болезнь сердца – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях.

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) – внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия:

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Особая стенокардия (спонтанная).

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Мелкоочаговый.

3.2. Крупноочаговый (трансмуральный).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

Отсутствие подъёма сегмента ST y больных с ангинозным приступом указывает на то, что образовавшийся пристеночный тромб либо не приводит к полной окклюзии поражённой коронарной артерии, либо достаточно быстро лизируется.

Функциональный класс больного при стабильной стенокардии

I класс: Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают при нагрузках большой интенсивности.

II класс: Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 метров, при подъёме более чем на один этаж.

III класс: Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 метров, при подъёме на один этаж.

IV класс: Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе менее 100 метров и в покое.

Факторы риска

1. Гиперхолестеринемия 6,6 ммоль/л и выше.

2. Артериальная гипертензия – повышение АД более 140/90 мм рт. ст.

3. Курение.

4. Гиподинамия.

5. Избыточная масса тела.

6. Сахарный диабет.

7. Психоэмоциональные нагрузки.

8. Неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистой системе.

Жалобы

Стенокардия – сжатие сердца, грудная жаба – клинический синдром ИБС, проявляющийся болью за грудиной с иррадиацией в левую руку и чувством тревоги. Доминирующим признаком ИБС является боль в грудной клетке, имеющая характерные черты. Боль приступообразная, локализуется в верхней или средней части грудины или в предсердной области. По характеру боль бывает давящей, сжимающей или по типу «забитого кола». Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приёма нитроглицерина или устранения причины, её вызывающей (прекращение физической нагрузки). Продолжительность 1-15 мин., боль часто иррадиирует в левую руку, левую лопатку и левое плечо, реже – в эпигастрии. Стенокардической боли свойственна эмоциональная окраска – тревога и страх надвигающейся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервно-эмоциональное возбуждение, курение.

Надёжным признаком ангинозной боли является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания болей кладёт на грудину свой кулак или ладонь.

Анамнез заболевания

Начало ИБС может характеризоваться появлением классической стенокардии на фоне известных факторов риска ИБС. Заболевание обычно развивается постепенно с лёгких болевых приступов при значительной физической нагрузке.

Дальнейшее развитие болезни характеризуется постепенно прогрессирующим течением с периодами обострения и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но светлые промежутки со временем начинают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам постепенно снижается. Постепенно развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточности, появляются нарушения сердечного ритма.

Status praesens

Объективный осмотр больного на ранних стадиях болезни не всегда подкрепляет диагноз. У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена подтверждаются кожными ксантомами (жёлтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопление клеток, содержащих холестерин). Локализация: нижние веки, внутренний угол глазной щели. На наружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий наблюдаются ксантелазмы – отложение холестерина в виде конгломератов жёлтого цвета.

У отдельных больных обнаруживают помутнение роговичной оболочки по всей окружности – arcus sinilis («старческая дуга») – частый спутник холестеринового обмена. Признаком коронарного атеросклероза считают появление косо-нисходящей борозды на наружной поверхности мочки уха. Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяет выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое поражение (извитость и уплотнённость височных и плечевых артерий, различное наполнение и напряжение лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп, грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными артериями шеи, верхних и нижних конечностей).

При осмотре пальцев рук и ног можно выявить косвенные симптомы заболевания – мелкие полукруглые парные образования (тофусы), иногда болезненные при пальпации. В ряде случаев выявляют усиление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона над аортой.

Методы инструментальной диагностики стенокардии

1. ЭКГ – в покое не информативна (вне болевого приступа). ЭКГ – пробы с физической нагрузкой:

1.1. Step-тест (проба Мастера) – используют две ступеньки высотой 22,5 см каждая.

1.2. Велоэргометрия – метод ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажёра и непрерывной записью ЭКГ во время физической нагрузки.

1.3. Тредмил – бегущая дорожка с меняющимся углом подъёма.

1.4. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Ишемия миокарда на ЭКГ вызывает первичные нарушения реполяризации, которые проявляются изменениями конечной части желудочкового комплекса. Сегмент ST смещается книзу, имея горизонтальное направление. Зубец Т может быть сниженным, уплощённым, двухфазным, а также отрицательным.

1.5. ЧПЭС – чрезпищеводная электрокардиостимуляция сердца.

2. ЭхоКГ (сочетание ЭхоКГ и стресс-теста).

3. Радионуклидные методы исследования.

4. Лабораторная диагностика.

4.1. Дислипопротеидемии.

4.2. Нарушение гемостаза, повышение активности тромбоцитов, нейтрофилов.

4.3. Проведения тест контроля на наличие тропонина Т (ТнТ) в периферической крови больного.

5. Коронароангиография – «золотой» стандарт в диагностике ИБС.

Неотложная помощь при приступе стенокардии

1. Вызвать врача.

2. Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение.

3. Измерить АД, посчитать пульс, ЧДД.

4. Дать под язык 1 таб. нитроглицерина (0,0005 г). При отсутствии эффекта через 3 минуты можно повторить.

5. Дать внутрь аспирин 0,25 г медленно разжевать.

6. Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям.

7. Дать увлажняющий кислород через маску.