62. Ритм перепела, его диагностическое значение.
Митральный трёхчленный ритм, который называется «ритм перепела», выслушивается при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (стеноз митрального отверстия). Характеризуется появлением добавочного патологического тона – тона открытия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0,07-0,13 сек. после 2-го тона из-за колебания сращённых створок склерозированного митрального клапана при его открытии в начале диастолы. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трёхчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца.
Рис. «Щелчок открытия митрального клапана»
63. Систолический шум: механизм образования, места наилучшего выслушивания, зоны проведения, данные фкг.
Механизм образования органических шумов
При всех видах пороков механизм возникновения шумов по существу одинаков: прохождение крови через суженное отверстие. При этом возможны два варианта изменений в области отверстий, соединяющих полости сердца между собой и с магистральными сосудами:
– сужение отверстия, затрудняющее переход крови в следующий отдел (стеноз отверстия);
– невозможность для клапанного аппарата закрыть полностью отверстие для предотвращения обратного тока крови (недостаточность клапана).
При стенозе отверстия шум возникает при прохождении через него крови в обычном естественном направлении – шум изгнания. При недостаточности клапанов шум возникает при обратном, противоестественном токе крови через неплотно закрытый клапан – шум регургитации. Поэтому при стенозе отверстия шум слышен во время той фазы деятельности сердца, когда отверстие (клапан) открыто, а при недостаточности клапанов – во время той фазы, при которой отверстие (клапан) должно быть закрыто, но закрыто оно не полностью из-за недостаточности клапанов.
Шумы, появляющиеся в первой малой паузе, называются систолическими, т.к. они соответствуют систоле желудочков. Первый тон при этом может сохраниться, но чаще ослаблен. Шум начинается вместе с 1 тоном или вместо него при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, при стенозе устья аорты и лёгочной артерии. Так как изгоняющая сила сердца постепенно падает к концу систолы, то и шум, продолжающийся во время всей систолы, постепенно ослабевает к концу её.
Систолический шум выслушивается при: сужении устья аорты; сужении устья лёгочной артерии; недостаточности митрального клапана; недостаточности трёхстворчатого клапана; незаращении Баталова протока; открытом межжелудочковом отверстии; подавляющем большинстве функциональных шумов.
Места наилучшего выслушивания и зоны проведения
При стенозе устья аорты систолический шум выслушивается во 2-м межреберье справа от грудины и проводится по ходу кровотока на сонные артерии и другие крупные артерии, в ярёмную ямку и даже на спину на уровне 1-3 грудных позвонков.
При недостаточности митрального клапана систолический шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца и проводится в подмышечную область по плотной мышце левого желудочка либо по ходу обратного тока крови из левого желудочка в левое предсердие – во 2-3 межреберье слева от грудины.
Рис. «ФКГ при органической недостаточности трёхстворчатого клапана – низкоамплитудный лентовидный систолический шум»
Рис. «ФКГ при митральной недостаточности – систолический шум сливается с ослабленным I тоном и носит убывающий характер»
Рис. «ФКГ при аортальном стенозе – систолический шум ромбовидной формы»