58. Методика и техника аускультации сердца.
1. В помещении должно быть тепло и тихо.
2. Аускультацию сердца проводят в различных положениях больного:
- вертикальном,
- горизонтальном,
- лёжа на левом боку,
- сидя, наклонив туловище вперёд,
- после физической нагрузки.
3. Врач находится с правой стороны от больного.
4. Сердце выслушивают стетоскопом или фонендоскопом, иногда непосредственно ухом, так как это даёт возможность изолировать звуковые явления с различных точек сердца.
5. Сердце выслушивают в разные фазы акта дыхания (после глубокого вдоха, глубокого выдоха с задержкой дыхания).
6. Аускультацию сердца проводят в определённом порядке, зависящем от частоты поражения клапанов:
Митральный клапан – в области верхушечного толчка.
Аортальный клапан – II межреберье справа от грудины.
Клапан лёгочного ствола – II межреберье слева от грудины.
Трёхстворчатый клапан – основание мечевидного отростка справа.
Точка Боткина-Эрба – III межреберье слева от грудины (аорта).
Такая последовательность определена в соответствии с убывающей частотой поражения клапанного аппарата сердца (наиболее часто поражается митральный клапан).
59. Механизм образования тонов сердца. Данные фкг.
При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами. Тонов сердца два, и они разделены между собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим:
– короткий более сильный звук – это первый тон (систолический);
– короткую первую паузу – систолическая пауза;
– более слабый и ещё более короткий звук – второй тон (диастолический);
– вторая пауза, вдвое более длинная, чем первая – диастолическая пауза.
Первый тон по сравнению со вторым тоном:
– несколько длиннее;
– ниже по своей тональности;
– сильнее на верхушке, слабее на основании;
– совпадает с верхушечным толчком (и с пульсом на сонной артерии);
– за первым тоном следует короткая пауза (а не длинная).
Первый тон представляет собой, сложное звуковое явление, которое образуют:
– клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения (это основной компонент первого тона);
– мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен колебаниями мышечных стенок желудочков сердца;
– сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и лёгочной артерии при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков сердца;
– предсердный компонент – обусловлен колебаниями стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы (с этого компонента начинается 1 тон).
Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:
– клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и лёгочной артерии в начале диастолы;
– сосудистый компонент – колебание стенок аорты и лёгочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов.
Помимо двух общепризнанных сердечных тонов иногда у людей удаётся выслушать ещё 2 тона: третий и четвёртый.
Третий тон обусловлен колебаниями стенок желудочков во время начала диастолы при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий. Этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1-го и 2-го тонов. 3-й тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 секунд после 2-го тона (будучи как бы эхом 2-го тона), в норме определяется у детей и у молодых людей астенической конституции.
Четвёртый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращения предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости (всегда патологический).
Рис. «Нормальная фонокардиограмма»
Рис. «Разное звучание тонов на верхушке и основании сердца»