54. Проекция отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки в норме.
Рис. «Сердце спереди»
55. Понятие о конфигурации сердца. Изменение конфигурации сердца при приобретённых пороках сердца.
Оценка конфигурации сердца
Нормальная конфигурация сердца – все размеры сердца соответствуют норме, талия сердца умеренно выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком тупой.
Митральная конфигурация сердца (форма сердца при митральных пороках) – размеры сердца при стенозе митрального отверстия смещены вверх и вправо, при недостаточности митрального клапана вверх и влево. Талия сердца сглажена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком развёрнутый.
Аортальная конфигурация сердца (форма сердца при аортальных пороках) – размеры сердца смещены влево и вниз, талия сердца выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком прямой, по форме сердце похоже на «уточку» или «сапог».
Трапециевидная конфигурация сердца («лёгочное» сердце) – размеры сердца смещены вправо, сердце по форме похоже на трапецию с основанием, направленным вниз.
56. Определение абсолютной тупости сердца и её диагностическое значение.
Определение границ абсолютной сердечной тупости – проекция части сердца неприкрытой лёгкими на переднюю грудную стенку.
Границы абсолютной сердечной тупости определяются путём перкуссии от границ относительной сердечной тупости и в том же направлении тихой или тишайшей перкуссией до появления абсолютно тупого звука.
Вначале определяем правую границу абсолютной тупости сердца. Палец плессиметр располагают на правой границе относительной сердечной тупости и перемещают его влево до появления тупого звука (в норме левый край грудины).
Для определения верхней границы абсолютной сердечной тупости палец плессиметр располагают на верхней границе относительной сердечной тупости и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого звука (в норме 4 ребро).
Для определения левой границы абсолютной сердечной тупости палец плессиметр располагают на левой границе относительной сердечной тупости и перкутируют, перемещая его вправо до появления тупого звука (в норме 1-2 см внутрь от границы относительной сердечной тупости).
Область абсолютной сердечной тупости образована правым желудочком.
57. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку и точки их аускультации.
Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места проекции клапанов на грудную стенку, а также где лучше выслушиваются звуковые явления, исходящие из того, или иного клапана.
Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку находятся очень близко друг от друга:
Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана находится слева в области прикрепления III ребра к грудине,
Клапан аорты проецируется посредине грудины на уровне хрящей III рёбер,
Клапан лёгочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины,
Проекция правого предсердно-желудочкового (трёхстворчатого) клапана на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.
При таком близком расположении клапанов друг от друга, выслушивая сердце в местах истиной проекции, трудно решить, какой из них поражён. Восприятие звука зависит не только от близости проекции клапана, где возникают звуковые колебания, но и от проведения их по току крови, от близости к грудной стенке того отдела сердца, в котором эти колебания образуются.
Поэтому на грудной клетке выделены следующие области наиболее хорошего выслушивания звуковых явлений, связанных с деятельностью каждого клапана – точки аускультации:
Митральный клапан – область верхушечного толчка (т.к. колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца ближе всего подходит к передней грудной стенке);
Трёхстворчатый клапан – нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (область правого желудочка);
Клапан лёгочного ствола – совпадает с истинной проекцией клапана – II межреберье слева от грудины;
Клапан аорты:
II межреберье справа от грудины (там, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке);
слева у грудины, в месте прикрепления (III-IV рёбер) (точка Боткина-Эрба).
Рис. «Локализация клапанов сердца и места их выслушивания»