1. Свертывающая и противосвертывающая система.

Нарушения микроциркуляции, обусловленные раз­витием ДВС-синдрома. В очаге активность макро­фагов:

• противосвертывающая — у 55,64% больных;

• коагулянтная — у 29,9% больных.

2. Коррекция нарушений микроциркуляции. Плаз­ ма- и лейкаферез с применением криоплазменно- антиферментного комплекса.

3. Протеолиз и его ингибиция. В крови: угнетение ак­ тивности плазменных протеиназ и повышение ак­ тивности клеточных протеиназ (неитрофильных) и их ингибиторов. В плевральной полости: повыше­ ние активности протеиназ при дефиците ингибито­ ров. Значительная разобщенность протеиназно-ин- гибиторного дисбаланса между кровью и плевраль­ ной полостью.

4. Коррекция протеолитической системы.

• ингибиторы протеаз;

• плазмалейкаферез;

• транспозиция активированных моноцитов.

5. Калликреин-кининовая система. В крови: активи­ зация. В плевральной полости: выраженный дисба­ ланс в процессах кининообразования и кининораз- рушения (усиление кининообразования без увели­ чения кининазной активности). Коррекция: ингиби­ торы протеаз.

6. Фагоцитарная активность нейтрофилов и моно- нуклеаров. Подавление активности аутоплазмой и супернатантом плеврального эксудата.

7. Фаза регрессии острой эмпиемы плевры. В крови:

а) уменьшение ДВС-синдрома;

б) повышенная активность клеточных протеиназ и их плазменных ингибиторов, депрессия трип- синоподобных протеиназ.

В плевральном экссудате:

а) гиперкоагуляция;

б) депрессия фибринолиза;

в) снижение активности протеиназ yi нарастание активности ингибиторов.

18.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

18.9.1. Какие из перечисленных признаков ха­ рактерны для хронической эмпиемы пле­ вры:

а) одышка;

б) кашель с гнойной мокротой;

в) боли;

г) бронхиальное дыхание;

д) ослабление дыхания;

е) везикулярное дыхание;

ж) тупость при перкуссии.

18.9.2. Какие наблюдаются типы течения эмпие­ мы плевры:

а) молниеносное;

б) острое;

178

Глава 18

в) подострое;

г) хроническое;

д) рецидивирующее.

18.9.3. Оцените результат исследования плев­ рального содержимого: относительная плотность 1027, мутная жидкость зелено­ вато-желтого цвета, белок 60 г/л, проба Ривальта +++, микроскопия осадка — нейтрофилы покрывают все поля зрения.

а) транссудат;

б) гнойный экссудат;

в) геморрагический (раковый) экссудат;

г) экссудат при туберкулезном плеврите.

18.9.4. У больного, 45 лет, диагностирована ост­ рая тотальная эмпиема плевры. Какое ле­ чение показано больному?

а) бронхоскопия с катетеризацией бронхов;

б) пункция плевральной полости;

в) торакоцентез, дренирование плевраль­ ной полости с постоянной аспирацией со- держимого;

г) торакотомия, санация полости плевры;

д) торакопластика.

5. У больного, 41 года, перенесшего право­ стороннюю пульмонэктомию по поводу хронического нагноительного процесса легкого, развилась эмпиема левой плев­ ры. Какая тактика лечения?

6. Больной, 56 лет, поступил в терапевтиче­ ское отделение ЦРБ с жалобами на высо­ кую температуру тела, кашель ржавой мокротой, слабость плохой сон аппетит. При аускультации правой половины грудной клетки (на этой же стороне име­ ются боли в груди) дыхание практически не прослушивается, при перкуссии в нижних отделах определяется тупость. Ваша дальнейшая диагностическая так­ тика?

7. Больной с проникающим ножевым ране­ нием в правую половину грудной клетки поступил в хирургической отделение ЦРБ. При рентгенологическом исследо­ вании установлен гидроторакс (гемото­ ракс II степени). Произведена срочная торакотомия, на которой в плевральной полости после удаления 1,0 литра крови обнаружено кровотечение из межрёбер­ ной артерии. Плевральная полость дре­ нирована 2 дренажами. В послеопераци-

онном периоде через 2 суток по дренажам стал отходить гнойный экссудат до 150,0 мл в сутки. Сформулируйте полный диагноз: основной и осложнение.

8. Больная, 42 лет, находилась на лечении в участковой больнице по поводу крупоз­ ной пневмонии верхней доли правого лёгкого. Рентгенологически пневмония подтверждена. Вдруг у больной появи­ лись резкие боли в левой половине груд­ ной клетки, одышка, цианоз. Ваш предва­ рительный диагноз? При осмотре у боль­ ной левая половина грудной клетки не­ сколько больше правой, дыхание не прослушивается, при перкуссии в ниж­ них отделах тупость, в верхних отделах- тимпанит, границы сердца смещены впра­ во. Ваш диагноз? Ваша первая лечебная помощь?

9. Больной, 57 лет, лечился в терапевтичес­ ком отделении ЦРБ по поводу острого абсцесса. При очередном рентгенологиче­ ском исследовании у больного в плев­ ральной полости обнаружена жидкость. Лечащий врач произвёл плевральную пункцию и получил около 50,0 мл густого гноя с хлопьями фибрина. Какова должна быть последующая тактика терапевта? Возможно ли участие хирурга в лечении данного больного? Если да, то какова Ва­ ша дальнейшая лечебная тактика?

18.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. При объективном исследовании уметь проводить осмотр, послойную пальпа­ цию, перкуссию, аускультацию грудной клетки. Находить жидкость, тимпанит, линию Дамуазо, уровень жидкости, лока­ лизацию жидкости в плевральной полос­ ти.

2. Уметь описать рентгенограмму легких.

3. Принять участие в многоосевой рентге­ носкопии для нахождения локализации жидкости в плевре и отметки точки для пункции.

4. Сделать плевральную пункцию в наме­ ченной точке, эвакуировать гной из плев­ ры, ввести в плевральную полость анти­ биотики.

Неспецифические эмпиемы плевры 179

18.11. ЛИТЕРАТУРА

1. Альиерович Б. И., Соловьев М. М. Клиника к лечение гнойных заболеваний. — Томск, 1986.

2. Болсши органов дыхания. / Под ред. Н. R Палеева. — Том II. - 1989.

3. Кабанов А. Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. — Иркутск, 1985.

4. Колесников И. С, Лыткин М. И., Леснинкий Л. С. Гангре­ на легкого и пиопневмоторакс. — Ленинград, 1983.

5. Куприянов П. А. Гнойные заболевания плевры и легких. — Москва, 1955.

1. Лайт Р. У. Болезни плевры. / Пер. с англ. я Москва, 1986.

6. Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры. — Москва, 1976.

7. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат­ лас). - 1976.

8. Петровский Б. В. Руководство по неотложной хирур­ гии. - Том 5. - Москва, 1960.

9. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Ростов: Изд- во Ростовского ун-та, 1975.

10. Руководство по гнойной хирургии. / Под ред. В. И. Струч- кова, В К. Гостищсва, Ю. В. Стручкова. — Москва, 1984.

11. Руководство по пульмонологии. / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева. — Москва, 1984.

12. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей. / Под ред. И. О. Колесникова, М. И. Лыткина. — Ленинград, 1988.

13. Шойхет Я. Н., Цеймах Е. А. Лечение острых эмпием плев­ ры. — Барнаул, 1996. —- 240 с.