12. Особенности современных огнестрельных ранений.

Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образует­ся в результате взаимодействия тканей, органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ра­нящего снаряда, а с другой - структурой повреждаемых тканей.

Баллистические свойства раня­щих снарядов характеризуются начальной скоростью, массой, степе­нью устойчивости в полете и при попадании в ткани.

В механизме образования огнестрельной раны основное значение при­надлежит 4 факторам: воздействие ударной волны, воздействие ранящего снаряда, третий (основной и специфический для огнестрельной раны) - воздействие энергии бокового удара; воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда.

Морфология и особенности огнестрельной раны.

В результате действия перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Выделяются 3 зоны огнестрельной раны.

Первая - зона раневого дефекта - образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Это неправильной формы извилистая щель, заполненная раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами и т.д. Она является ориентиром при определении направле­ния выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

2 - зона первичного некроза - возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособ­ность.

3 - зона вторичного некроза - формируется в результате действия энергии боково­го удара и образования ВПП (временная пульсирующая полость). Макроскопически характеризуется очаговыми кровоизлияниями, пони­женной кровоточивостью и яркостью тканей; микро - нару­шением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур.

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (коло­тых, резаных, рубленых) следующими особенностями:

1 наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);

2 образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни по­сле ранения (вторичный некроз);

3 неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации);

4 часто наличием в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел - деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.

Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму.

В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защит­ные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса.

Общие реакции протекают в 2 фазы:

1 фаза - катаболическая (характеризуется повышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови) 1-4 сут.

2 фаза - анаболическая (характеризуется снижением концентрации адаптивных гормонов, нормализацией системы свертыва­ния крови, активизацией факторов иммунной зашиты организма, по­вышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы: СТГ, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов) в течение 10-14дн.

Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, т.е. в зоне развивающегося вторичного некроза. В динамике местных реакций выделяются 4 фазы:

Первая фаза - сосудистых реакций.

Вторая фаза - очищения раны. В результате действия процессов расплавления нежиз­неспособные ткани превращаются в жидкий субстрат - гной.

Третья фаза - регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной ткани, которая формируется в виде очагов на стенках и дне огнестрельной раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основную массу грануляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты.

Четвертая фаза - рубцевания и эпителизации. Рубцевание осуществляется путем прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани капилляров, фибробластов, макрофагов, тучных клеток с одновременным увеличением коллагеновых волокон. Источниками регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК.

Хирургическая обработка огнестрельных ран.

Ей подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вто­ричного очищения раны, то есть через нагноение.

Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупрежде­ние осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Первый этап - рассечение раны - производится скальпе­лем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линей­ного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области.

2 этап - удаление инородных тел: ранящих сна­рядов или их элементов, вто­ричных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляю­щих содержимое раневого ка­нала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.

3 этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участ­ков вторичного некроза.

4 этап - операция на поврежденных органах и тканях.

5 этап - дрениро­вание раны - со­здание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

6 этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрель­ной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после ПХО огнестрельной раны не накладывают.

После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены ма­териалами, обладающими дренажной функцией помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями, в виде «фитилей». При отсутствии инфекционных осложнений, через 2-3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.

Вторичная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. ВХО раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необрабо­танной ране, или второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО (тогда это вмешательст­во называют - повторная хирургическая обработка по вторичным пока­заниям).

При неэффективности ВХО необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.