45.Повреждение бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста.

Переломы верхнего конца бедренной кости

Классификация. Впервые она была предложена английским хирур¬гом Купером (А. P. Cooper) в 20-е годы XIX столетия. В основу класси¬фикации им были положены всего два классификационных признака:

а) анатомический — переломы шейки бедренной кости (внутрису¬ставные); переломы вертельной области (внесуставные);

б) прогностический — внутрису¬ставные или медиальные переломы часто не срастаются; внесуставные или латеральные срастаются хоро¬шо.

Классификация Купера с небо¬льшими дополнениями и измене¬ниями используется до настоящего времени.

I. Медиальные (внутрисустав¬ные) переломы шейки бедренной кости (рис. 71).

1. Субкапитальный перелом — плоскость излома проходит под са¬мой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапиталь¬ные эпифизеолизы — смещение головки бедра по линии ростковой зоны. 2. Трансцервйкальный — ли¬ния излома проходит через шейку. 3. Базисиервпкальный — плоскость излома у основания шейки бедрен¬ной кости.

II. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы.

1. Межвертельный. 2. Чрезвертельный перелом. 3. Перелом большо¬го и малого вертелов.

Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у людей пожи¬лого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных по¬ходов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый пере¬лом).

Переломы вертельной области сопровождаются значительным кро¬воизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные перело¬мы.

Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бед¬ренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление такого перелома происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверх¬ности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте, как правило, облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных раз¬личными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пнев¬моний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэм-болических осложнений, часто являющихся причиной летальных исхо¬дов.

Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазо¬бедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У боль¬ных, имеющих вертельные переломы, обычно обнаруживаются обшир¬ные кровоподтеки, а вот при медиальных переломах их не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наруж¬ной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, сое¬диняющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розера—Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут под¬нять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирго-лава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазо¬бедренного сустава в двух проекциях.

Смешение отломков. При медиальных переломах шейки бедренной кости различают два основных вида смещения отломков, сопровожда¬ющихся увеличением шеечнодиафизарного угла (вальгусные или аб-дукшюнные) либо его уменьшением (варусные или аддукционные).

При вальгусных смешениях отломков часто наблюдаются вколочен¬ные переломы, при варусных смешениях, как правило, переломы не-вколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рент¬генограммах можно не обнаружить смешения отломков, линия излома видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточ¬нения диагноза выполняют компьютерную томографию.

Лечение медиальных переломов шейки бедра

При лечении пострадавших с переломами шейки бедренной кости перед хирургом стоят задачи спасения жизни больных, ранней их акти¬визации и достижения сращения переломов. Эти задачи наиболее эф¬фективно решаются оперативной фиксацией отломков трехлопастным гвоздем. Г-образной пластиной, канюлированными винтами. Выпол¬няют также, по показаниям, однополюсное или тотальное эндопроте-зирование тазобедренного сустава. Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных, реже — вертельных пере¬ломах.

При вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со шитом. Конечность помешают на шину Брау¬на (Белера). Через 3 нед проводят повторное рентгенологическое ис¬следование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на по¬врежденную конечность. Нагрузку разрешают не ранее 4-5 мес после перелома и только при наличии рентгенологических признаков сраще¬ния отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Прежтевременная нагрузка может привести к смещению отломков.

Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бед¬ренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость боль-шеберцовой кости с грузом 6-8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2—3-й день выполняют контрольную рентгенографию. При удовлетворительном положении отломков груз уменьшают до 3-5 кг. Операцию выполняют в первые 2-5 дней под эпидуральной анестезией по жизненным показаниям.

Основные задачи операции: точное сопоставление отломков, прочная их фиксация, перевод перелома во вколоченный, возможность ранней активизации больного, предупреждение осложнений.

Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов за¬висит от состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани.

В зависимости от характера перелома выделяют нестабильные пере¬ломы. К ним относят: оскольчатые переломы задней кортикальной пластины, кортикальной пластины в области дуги Адамса, косые пере¬ломы с костным выступом по нижнему краю проксимального отломка, истинные субкапитальные переломы. При нестабильных переломах выполняют остеосинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с костной ауто-аллопластикой либо первичное эндопротезирование.