34.Замедленная консолидация. Ложный сустав.

Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения, однако консолидация не определяется. При замедленной консолида­ции образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторично­го заживления» и в более длительные сроки.

После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фикса­ции обнаруживают незначительную подвижность или только болезнен­ность на месте бывшего перелома при определении, подвижности. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль.

Лечение. В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 1-2 мес. Проводят курс ле­чения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила - по 1 мл с 7-дневным интервалом). Назначают дозированную осевую на­грузку на конечность в гипсовой повязке, если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор. Для оптимизации реги­онарного кровотока применяют медикаментозную терапию реопозитивной мультифакторной направленности — антикоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клексан, пентоксифилин, со-лидексид, папаверин, стабизол и др.).

При смещении отломков, диастазе между ними, патологической по­движности показано оперативное лечение. Способы проведения опера­ций такие же, как и при лечении ложных суставов.

Ложный сустав и неартроз. Ложный сустав - это такое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения, но признаки консолидации отсутствуют. Неартроз чаще образуется на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторя­ющихся движений между отломками. Для его развития необходим бо­лее длительный срок, чем для формирования ложного сустава. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй — чашеоб­разную.

Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль и наличие по­движности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопро­вождается развитием деформации. На месте перелома определяется па­тологическая подвижность, которая при тугих (щелевидных) ложных суставах бывает незначительной, а при ложном суставе с дефектом ко­стной ткани и неартрозе-выраженной.

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Выпол­нение целенаправленной рентгенографии позволяет четко визуализи­ровать признаки ложных суставов: отсутствие костной мозоли, соеди­няющей концы отломков; закругленность краев отломков; зарашение мозговой полости на концах отломков; образование костной замыкаю щей пластинки вдоль краев отломков. При гипертрофических ложных суставах костные структуры концов отломков уплотняются, при атрофических определяют порозность структуры концов отломков, истон­чение и заостренность их. При неартрозах концы отломков имеют за­кругленную форму, один из них напоминает суставную впадину, другой-головку кости. При проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеется возможность оценить со­стояние мягких тканей, прилежащих к краям костных отломков, уста­новить интерпозицию мягких тканей между отломками и ранние при­знаки нарушения консолидации. Это же возможно выполнить с помо­щью радионуклидного исследования (сцинтиграфия с использованием препаратов технеция).

Лечение ложного сустава оперативное. Операцию выполняют либо на ложном суставе, либо не вмешиваясь на нем с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Оперативное вмешательство на ложном суста­ве может быть успешным при отсутствии осложнений в виде некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения, рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенных нагноительных процессов в области предполагаемой операции применяют метод чрескостной фиксации.

Используют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости, которые должны облегчать последующее закрытие раны. Разрезы не должны проходить через плохо кровоснабжаемые ткани. Костные от­ломки выделяют ограниченно с помощью приема декортикации — от­сечения с помощью долота тонкого слоя кортикальной пластинки, свя­занной с мягкими тканями. Такой доступ не сопровождается повреж­дением надкостницы, которая сохраняет свою связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к уве­личению объема оперируемой кости, так как это является одной из основных причин некроза кожи.

Выделение костных отломков. Отломки не обнажают на большом протяжении и не иссекают соединяющую их рубцовую ткань, ибо этим наносится дополнительная травма, при которой повреждаются сосуды, надкостница и ухудшаются условия для репаративной регенерации. Ткани отделяют от кости только в области установки пластины. При отсутствии деформации и достаточном контакте отломков их не выде­ляют и не удаляют межотломковую рубцовую ткань. Осуществляют фиксацию пластиной для динамического компрессионного остеосинтеза.

При некротическом ложном суставе, наличии деформации, смеще­ния отломков или диастаза между ними иссекают межотломковые тка­ни. Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента ко­нечности. Резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность. Применение современных внутренних фиксаторов позволяет отказать­ся от внешней иммобилизации конечности после заживления раны мягких тканей и начать движения в суставах.,

При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помо­щью костылей на 2—3-й день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции, постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствует опти­мизации репаративной регенерации. При ложном суставе с пониженными регенеративными способно­стями (гиповаскулярный), а также при наличии дефектов длинных ко­стей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для образующейся кости со стороны здоровых тканей

Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, из одного мес­та в другое называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может быть пересажен из кости компактного (часть большеберцовой или ма­лоберцовой кости) и губчатого строения (крыло подвздошной кости ребро). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим ма­териалом, т. к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовместимости и феномена отторжения. Аллотрансплантат — это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т. е. взята у одного че­ловека и пересажена другому. Ауто- или аллотрансплантат компактно­го или губчатого строения пересаживают в подготовленное костное ложе экстрамедуллярно с целью биостимуляции и как пластический материал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой.

Послеоперационное лечение. При условии достижения прочной фик­сации отломков динамическими конструкциями срок иммобилизации конечности гипсовой повязкой такой же, как и при переломах. В дру­гих случаях она более длительная. Назначают комплекс реабилитаци­онных мероприятий с целью нормализации процессов репаративной регенерации костной ткани (ретаболил, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витамины и др.).

При лечении больных с ложным суставом, осложненным остеомие­литом и тяжелыми Рубцовыми изменениями кожных покровов, тугим (фиброзным) ложным суставом, дефектами длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающимися искривлением оси конечности, отлом­ки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации. Наиболее широко их применяют при лечении ложных суставов костей голени.

Эффективность внеочагового остеосинтеза объясняется достижени­ем прочной фиксации костей, способствующей консолидации отлом­ков при замедленной консолидации переломов или «тугом» ложном су­ставе за счет использования переменных нагрузок (сдавления или дистракции), что оптимизирует репаративную регенерацию костной ткани. При использовании аппаратов все виды смещений отломков устраняют путем дистракции и боковой компрессии постепенно (по 0,25 мм 3—4 раза в день). При лечении ложных суставов с укорочением сегмента, проводят удлинение конечности методом несвободной кост­ной пластики. Образование костного регенерата в зоне остеотомии на одноименном сегменте усиливает репаративные процессы в области ложного сустава (Г. А. Илизаров).

При «тугом» ложном суставе большеберцовой кости выполняют остеотомию малоберцовой и чрескостную фиксацию аппаратами. Дистракцию или компрессию продолжают в течение 3—7 мес.