67. Особенности диагностики и лечения при тяжелых сочетанных травмах.

К сочетанным переломам костей относятся переломы, сочетающиеся с травмой органов грудной, брюшной полостей или черепа. Сочетанная травма — это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений. Каждая из травм может и не быть опасной для жизни однако вместе они приводят к возникновению важного самостоятельного компонента травмы - феномена взаимного отягощения повреждений и, в ряде случаев, могут оказаться смертельными. Повреждения характеризуются тяжестью общего состояния и представляют большие трудности для диагностики и лечения. Подавляющее большинство сочетанных переломов сопровождается травматическим шоком, массивной кровопотерей, нередко терминальным состоянием, требующим проведения современных неотложных реанимационных мероприятий. Наиболее часто переломы сочетаются с повреждением органов брюшной полости: кишечника, селезенки, печени, почек и разрывами мочевого пузыря. Повреждения грудной клетки отличаются крайней тяжестью, сопровождаются переломами ребер, образованием гемо- и пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы, разрывом легких. Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях органов груди, живота и опорно-двигательного аппарата во многом определяется тяжестью общего состояния и трудностями диагностики. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности диагностики ведущих повреждений внутренних органов (доминирующая травма), сопровождающихся внутренним кровотечением и являющихся причиной нарушения дыхания и кровообращения. Тяжесть состояния заставляет травматолога решать параллельно две задачи — лечебную и диагностическую. Срочная диагностика преследует цель выявить и немедленно устранить последствия травмы, угрожающие жизни: ранение сердца, крупных сосудов, напряженный пневмоторакс. Быстрое и точное распознавание всех повреждений, определение правильных показаний к хирургическому вмешательству доступны опытным травматологам широкого профиля. Применение объективных приемов, таких как проколы полостей (торако-, лапароцентез), люмбальная пункция, наложение фрезевых отверстий на черепе, катетеризация и контрастирование мочевого пузыря, рентгенография всего скелета, компьютерная томография позволяют своевременно установить правильный диагноз. Оказание помощи. Первая помощь такая же, как и при множественных переломах. Лечение. Проводят реанимационные мероприятия: останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройств дыхания в сочетании с комплексным лечением шока. Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям (продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждения жизненно важных внутренних органов). Диагноз сочетанного повреждения представляет большие трудности у пострадавших с травмой черепа, находящихся в бессознательном состоянии. По показаниям проводят мероприятия консервативного и оперативного (трепанация черепа) характера по поводу ЧМТ. В первый период применяют временный атравматичный и вместе с тем достаточно надежный метод фиксации костей. Этим требованиям отвечает чрескостная фиксация отломков костей простейшими аппаратами или гипсовой повязкой. Вопрос о выборе постоянного метода лечения решают после выведения больного из тяжелого состояния, как правило не раньше 2-3 нед после ранения. Дальнейшая лечебная тактика при сочетанных травмах в отношении переломов такая же, как при множественных переломах костей.