72. Лечение огнестр ран конечностей с переломом костей

ПХО,затем леч иммобилиз.ПХО классич вкл:широкое рассечение,иссеч поврежд тканей,удал свободно лежащ костн отломк.Рана остается зияющей(хор отток).Выдвинута концепция «сберегатель.»ПХО.Ее осн положения:1)не делать пхо без значитель смещения отломков,без кровотеч,напряженных гематом.Альтернатива:аппар Илизар с приточно-отливным дренир-ем в послеопер периоде.2)максималь.сохранение кост ткань.3)при хир обработке с обширн поврежд мягк тканей-стабильн чрескостный внеочаговый ост/синтез по Илизар/как заверш этап/4)обязательно-фасциотомия.Местн воздействие-внутрикостн новокаин блок с антибиот.5)после пхо рана ушивается перв швом с приливно-отливным дренированием.Взавершении вмешат-ва провести леч-транспорт иммобилизацию-это временная иммобилизация кост отломков без тщатель репозиции стержнев аппар внешн фиксац.Осн знач-безоп транспорт-ка на этапах эвакуац,профил ранев инфекц,травмат шока.Др метод иммобилиз-гипс.повязка.Скелет вытяж примен как временный метод обездвиживания отломков.Внутренний ост/синтез строго противопоказан (угроза инфекции). Огнестр ранения с поврежд крупн суст-3группы:1)точечные внутрисуст ранения мягк тканей без поврежд кости-пункция суст без пхо2) внутрисуст ранения мягк тк-пхо,артротомия3)с обширным дефектом мягк тк,значитель поврежд костей- артротомия,резекция суст. Конечность обездвиживают гипс повязками.Огнестр раненияконечн с поврежд кисти. ПХО: остановка кровотеч,удален некротиз тканей,инфильтрац антибиотиками.Начин и заверш операцию промыванием раны антисептиками.Рана дренируется резиновыми выпускниками,на нее наклад повязку с антисептиками.Иммобилизация аппар внеш фиксации. Огнестр ранения с поврежд стопы. ПХО:механич очистка тк с промыванием антисептиками,полная декомпрессия с рассечением фасций. Первичный шов стопы категорически запрещен.Фиксация апп Илизар.Необходима инфузия средств,улучшающ кровообращ,антибиот.

73. Детский церебральный спастический паралич. Этиология, клиника, лечение.

Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон, но прерывается связь с головным мозгом (у взрослых — травмы, опухоли, кровоизлияния). Центральные параличи, чаще возникая у детей, приводят к различным деформациям конечностей, которые формируются в процессе роста ре­бенка. Эти параличи обычно бывают следствием поражения двигатель­ных зон коры головного мозга, мозжечка, а также пирамидной или эк­страпирамидной двигательных проводящих систем. При пирамидном характере церебральных параличей развиваются спастические парали­чи, при экстрапирамидном варианте — гиперкинезы, при мозжечко­вом — атаксия. Хирургу-ортопеду обычно приходится иметь дело с бо­льными, страдающими пирамидной формой спастических параличей, среди которых наибольшую группу составляют пациенты с болезнью Литтля (чаще нижней диплегией).

Этиология спастических параличей - внутриутробные инфекцион­ные поражения мозга плода (токсоплазмоз, краснуха), интоксикация или гипоксия; дисплазия головного мозга; родовая травма (очень редко выступает как самостоятельный фактор); вторичные энцефалиты при кори, гриппе, ветряной оспе после рождения и др. Спастические пара­личи могут быть дородовыми, родовыми и послеродовыми.

Клинические проявления детского церебрального паралича крайне раз­нообразны: от едва заметных двигательных расстройств до тяжелых двигательных и психических нарушений. Пораженными могут быть одна конечность или несколько, что определяется уровнем и характе­ром патологического процесса в ЦНС.

Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича. При легкой степени спастического паралича интеллект не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени происходит нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду. При резко выраженных формах заболева­ния больные не передвигаются; у них значительно нарушена психика, имеется стробизм, слюнотечение и другие симптомы. Для тяжелых слу­чаев характерно слабоумие, гиперкинезы, атетозы. У больных спасти­ческими параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация.

Походка у больных с наиболее частой формой заболевания (болезнь Литтля) характеризуется ходьбой на ногах, полусогнутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах. Ноги перекрещиваются вследствие приводящей контрактуры. Следы правой ноги располагают­ся левее следов левой. При поражении рук происходит их сгибание в локтевом и лучезапястном суставах. Пальцы кисти разогнуты и сбли­жены. Мимика изменена: рот полуоткрыт, лицо искажено гримасой, напоминающей улыбку.

Детский церебральный паралич в более поздний период представля­ет собой остаточные явления перенесенных ранее поражений мозга. Течение его характеризуется постепенным медленным улучшением, связанным с развитием организма и компенсацией имеющихся на­рушений. Серьезной помехой являются частые эпилептические при­падки.

Лечение. Проводят комплексное лечение больных со спастическим параличом с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимна­стике, физиотерапевта, ортопеда, логопеда, психоневролога. Диспан­серный учет больных ведется невропатологом.

При эффективном лечении больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, наступает значительное улуч­шение. Некоторые из них заканчивают средние и даже высшие учеб­ные заведения, работают. При тяжелых формах заболевания прогноз неблагоприятный.

Главным методом лечения детей в раннем периоде жизни является лечебная гимнастика. Медикаментозное лечение, ортопедические ма­нипуляции и операции, а также массаж призваны создать условия для проведения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют глутаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы «В», электроводолечение, озокерито-парафинотерапию, ионогальванизацию, проводят щадящий массаж, спирт-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирую­щие гипсовые повязки и лонгеты, ортезы.

Оперативное лечение применяют при невозможности добиться эф­фекта консервативными способами (преимущественно у подростков и взрослых). Используют низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков бедра на подмышелковую область большеберцовой кости, а полусухожильной, полуперепончатой и двугла­вой мышц на надмыщелки бедра), невротомию и др.

Лечебную физкультуру применяют непрерывно на протяжении все­го детского и подросткового периода жизни ребенка для выработки способности к расслаблению различных мышечных групп, выполне­нию движений, необходимых в быту, обучения пользования одеждой, бытовыми и рабочими инструментами, обучения письму и простейшим приемам трудовой деятельности.