75. Огнестрельные ранения брюшной полости.

Огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого каната, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины — проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на пять видов:

-без повреждения органов брюшной полости;

-с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);

-с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа);

-с повреждением крупных кровеносных сосудов;

-с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.

При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением, учитываются при формулировании диагноза, но имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов — они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов, они развиваются медленно, могут самостоятельно прекращаться — это гемоперитонеум, т. е. остановившееся внутрибрюшинное кровотечение (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы. Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т. п.) и внутренних органов (печени, селезенки, почки и т. п.) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, он выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству — лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое различно по своей агрессивности по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении свойств макроорганизма и микроорганизмов трансформируется в раневую инфекцию — перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений и также учитывается в диагнозе в разделе «осложнения». И наконец, при наличии на передней брюшной стенке раны, через нее могут выпадать петли кишечника либо прядь большого сальника — такой феномен называется эвентрацией органов. Он является характеристикой ранения живота и в этом разделе дополняет диагноз.

Клиника огнестрельных ранений живота

Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симп­томы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезнен­ностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раз­дражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутрен­них органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить по­вреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же имеется сочетание этих повреждений.

Диагностика проникающего характера ранения живота не представля­ет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ра­нения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение же­лудочного либо кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка ха­рактерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ране­ний печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиника острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относится напряжение перед­ней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхатель­ных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Позд­ние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, ните­видный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельству­ют об уже развившемся перитоните м острой массивной кровопотере.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пу­зыря. Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях. При сохранении подозрений на проникающий характер ранения ис­пользуются инструментальные методы диагностики.

Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. Пи противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота выполняют диагностическую лапаротомию. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперитонеум. Фиброэзофагонастроскопия выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить повреждения органов живота.

Медицинская помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации

Только при небольших ранениях живота оказывается достаточ­ным использовать индивидуальный перевязочный пакет в порядке са­мо- и взаимопомощи. При более обширных повреждениях помощь оказывается санинструктором или фельдшером МБП с использовани­ем больших салфеток и бинтования живота. Особенно показано при­менение больших салфеток при эвентрации внутренних органов (пе­тель кишечника, сальника).

Запрещается вправлять внутренние органы и давать пить.

Вводится обезболивающее средство. Раненые в живот эвакуиру­ются с поля боя в первую очередь. Вынос раненых осуществляется на руках, шинелях, плащ-палатках, волокушах, носилках. Более щадящим является вынос на носилках.

На МПП

Осуществляется контроль за наложенными на поле боя повязка­ми. При необходимости осуществляется их исправление или замена. Вводятся анальгетики и по показаниям сердечно-сосудистые средства. В обязательном порядке вводятся ПСС и анатоксины.

Первоочередной эвакуации подлежат раненые с внутренним кро­вотечением и шоком. Выведение больного из угрожающего состояния при внутреннем кровотечении и шоке средствами МПП, как правило, не достигает цели, а вызывает усиление внутреннего кровотечения и еще в большей степени утяжеляет состояние больного. Оставляются на МПП только агонирующие больные. Обращается внимание на важность согревания больного - как эффективного про­тивошокового средства. Необходимо обратит внимание студентов на недопустимость вправления на МПП выпавших петель кишок и саль­ника, дачу воды и пищи.

Оказание помощи в ОМедБ

В условиях ОМедБ осуществляется оперативное лечение почти всех повреждений живота. Исключения составляют:

-агонирующие больные

-раненые с повреждениями живота без кровотечения и повреж­дения внутренних органов

-раненые с перитонитом, имеющим явную тенденцию к огра­ничению, поступившие в поздние сроки в удовлетворительном состоянии

-пострадавшие с изолированными повреждениями почек без признаков значительного кровотечения (эвакуируются в спе­циализированный госпиталь).

При операции по поводу проникающего ранения брюшной по­лости показан срединный разрез. Он показан во всех случаях, когда локализация повреждения не установлена.

Срединный разрез дополняется поперечными в зависимости от того, какой орган поврежден: селезенка, печень, толстая кишка. Попе­речные разрезы заживают хорошо и опасаться их не следует,

Диагностика закрытых повреждений живота более сложна, но базируется на тех же выше описанных симптомах.

Медицинская сортировка раненых в живот на МПП какой-либо специфики не имеет.

Первоочередной эвакуации подлежат раненые с симптомами внутреннего кровотечения и развивающегося перитонита.

На этапе квалифицированной помощи в операционную в первую очередь направляются больные с внутренним кровотечением, вслед за ними направляются больные с повреждениями внутренних органов и проникающими ранениями без признаков шока.

Пострадавшие с признаками шока, но без внутреннего кровоте­чения направляются в противошоковую палату.

Пострадавшие с неясным диагнозом при наличии шока направ­ляются в противошоковую палату, при отсутствии шока - в стационар для кратковременного динамического наблюдения.

В стационар для консервативного лечения направляются агони­рующие больные и больные с перитонитом, имеющим явную тенден­цию к ограничению.

Пострадавшие с непроникающими ранениями живота и ушибами брюш. стенки направляются в госпиталь для легко раненых.

В тех случаях, когда диагноз проникающего ранения вызывает сомнение, то последнее может быть разрешено тремя пугями:

1Выжиданием и наблюдением за ранеными.

2Хирургической обработкой раны и обследованием раневого канала.

3Диагностической лапаротомией.

Большое значение придается лабораторным методам диагности­ки: исследованию удельного веса крови, гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов. О появлении перитонита может свидетельствовать нарастающий лейкоцитоз. Рентгенологическое обследование позволя­ет установить локализацию инородного тела, скопление газа и жидко­сти в брюшной полости.

Из специальных методов исследования следует отметить абдо­минальный парацентез, лапароскопию и рентгеноконтрастное иссле­дование раны.

При ранении тонкой кишки необходимо стремиться к зашиванию ран и только при ранении брыжейки, нежизнеспособности кишки или наличии большого числа близлежащих ран - резекция.

На тонком кишечнике накладывают двухрядные швы в попереч­ном направлении, на толстом - трехрядные.

Обнаруженные раны кишки сразу не зашивают, а закрывают салфетками и фиксируют мягкими кишечными жомами. Затем произ­водят планомерную и полную ревизию брюшной полости, ее органов.

До ревизии в корень брыжейки даже при операциях под нарко­зом вводится 80-100мл.0,25% теплого раствора новокаина.

В процессе ревизии необходимо не только осмотреть все органы брюшной полости и таза, но и убедиться так же в целостности диа­фрагмы и проверить состояние заднего листка париетальной брюшины.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки после ее заши­вания должен быть наложен противоестественный задний проход. При внебрюшных так же зашивается рана и накладывается противоестест­венный задний проход, но вмешательство производится со стороны промежности, параанальным разрезом, иногда с удалением копчика и подведением марлевых тампонов к зашитым ранам.

При ранении селезенки производится спленэктомия. Ранение желчного пузыря является показанием к холецистэктомии. При ране­нии мочеточника в ранние сроки показано его сшивание. Во всех слу­чаях операции на мочеточнике и почке обязательно дренирование забрюшинного пространства. При операции удаления почки следует убедиться в наличии функции второй почки.

При ограниченных ранениях почки, не проникающих в лоханку, применяют органосохраняющие операции - резекцию полюса почки, ушивание и тампонаду раны. При обширных повреждениях - нефрэктомию.

Особого внимания требует заключительный этап операции - туа­лет брюшной полости. Это достигается просушиванием брюшной по­лости с помощью тампонов или отсасывающих аппаратов, промыва­нием полости физиологическим раствором или антисептиками. Если разрез располагается вне зоны раневого канала - он зашивается наглу­хо. В области раневого канала рана зашивается до апоневроза, на кожу накладываются первично отсроченные или вторичные швы. Через специальные проколы в брюшную полость вводится микроирригаторы для введения антибиотиков.