35. Первичная хирургическая обработка ран кисти

Сводит­ся к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хо­рошему кровоснабжению кисти, выживают даже на вид значительно по­врежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным 'промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложе­нием отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми вы­пускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим рас­твором. Обеспечивается качественная иммобилизация: лучшим спосо­бом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

36. Ожоговая болезнь

Тяжесть ожоговой травмы определяется глубиной поражения тканей:

I степень - гиперемия кожи; II степень - образование пузырей наполненных серозной жидкостью; 3Астепень - омертвение поверхностных слоев дермы про­являющееся образованием пузырей с жидким или желеоб­разным содержимым насыщенно-желтого цвета, дно пузыря розовое, чувствительное; 3Бстепень - омертвение глубоких слоев дермы, содержи­мое пузырей геморрагическое, дно его тусклое без болевой чувствительности; IVстепень - омертвение тканей, расположенных под кожей с образованием различной толщины и плотности струпа ко­ричневого или черного струпа.

В оценке тяжести повреждения также имеет значение определе­ние его площади ожоговой поверхности. С этой целью используется правило девяток, согласно которому площадь головы и шеи и каждой верхней конечности равна 9% от общей поверхности тела, передняя, задняя поверхности туловища и каждая нижняя конечность - по 18%,промежность - 1%. Площадь ладони взрослого человека в среднем со­ставляет 1%, поэтому для быстрого определения площади ожога мож­но применять бумажный шаблон, соответствующий кисти больного. Глубина и площадь ожога документируется путем заполнения скиц (эскизов тела).

Наиболее простым прогностическим приемом определения тяже­сти ожога является правило сотни: суммируют возраст больного и об­щую плотность ожога в процентах. Если при этом получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61-80 - относительно благоприят­ным, 81-100 сомнительным, 101 и более - неблагприятным. С этой же целью можно использовать индекс Франка: сумму площади поверхно­стного ожога в % и утроенной площади глубокого ожога. Если он меньше 30 то прогноз считается благоприятным, 30-60 - относительно благопрятный, 61-90 - сомнительный и более 91 - неблагоприятный.

В течение ожоговой болезни выделяется несколько периодов:

I - ожоговый шок. Возникает при глубоких ожогах свыше 15-20% поверхности тела. Продолжительность его более 2 суток.

II - острая ожоговая токсемии, длится 8-12 суток.

III - септикоктоксемии, зависит от тяжести ожога, присое­динившихся осложнений и характера лечебных мероприя­тий. Протекает от 2-3 недель до 2-3 мес. При неблагоприят­ном течении переходит в сепсис.

IV - период реконвалесценции.

Первая медицинская помощь пострадавшим

Быстро прекратить действия поражающего агента.

Ожоговую поверхность прикрыть асептической повязкой.

Ввести обезболивающее средство.

В холодное время согреть больного.

Предупредить нарушение проходимости дыхательных путей.

Напоить обожженного соляно-щелочной смесью (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды).

Оксигенотерапия по показаниям.

При площади ожога свыше 10% внутривенной переливание 400-800 мл полиглюкина, 200-400 мл 15% р-ра манитола, 150-200 мл 5% р-р гидрокарбоната натрия.

Клиника ожоговой болезни

Через 2-3 сут после тяжелого ожога на первый план выступают симптомы интоксикации. Этот период носит название ожоговой ток­семии. Из ожоговой раны в кровеносное русло поступают продукты распада некротизированных тканей. Токсичность этих продуктов зна­чительно выше при влажном некрозе ожогового струпа. Развитие мик­робной флоры в ране усиливает токсикоз, тромбирование сосудов в зоне термического повреждения ослабляет защитно-барьерные функ­ции организма. В ране преобладает условнопатогенная флора. Про­должительность периода ожоговой токсемии в среднем составляет от 2-4 до 10-15 дней. Его окончание совпадает с началом выраженного нагноения в ожоговых ранах. Лихорадка - ведущий признак периода токсемии. Характерен высокий лейкоцитоз, гипопротеинемия. III пе­риод - ожоговая септикотоксемия обусловливается отторожением нек­ротических тканей и нагноением. После освобождения ожоговых ран от некротического струпа и развития грануляционной ткани, все на­рушения связаны со значительными потерями белка через рану и про­должающимся нагноением. Наблюдающаяся в течение этого периода повышенная температура является проявлением гнойно-резорбтивной лихорадки, обусловленной раневой инфекцией и соответствует тяже­сти и обширности ожога. После отторжения ожогового струпа темпе­ратура обычно снижается на 1-2ПС, если не присоединяются другие инфекционные осложнения: стоматиты, отиты, флегмоны, абсцессы, пневмонии, ателектазы легких на фоне эмболии ветвей легочной арте­рии, парезы желудочно-кишечного тракта, язвы (Курлинга) желудоч­но-кишечного тракта. Стрессовые язвы развиваются ввиду тканевой гипоксии на фоне снижения объема ОЦК, анемии, легочной патоло­гии. Перфорация язв Курлинга при ожогах - явление нередкое. Кровотечение - другое опасное ос­ложнение эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Диагностика и перфо­рация язв затруднена. Ожоговое истощение - также одно из серьезных осложнений ожоговой болезни. Большие потери крови и белка в тече­ние 1-1,5 месяцев серьезно замедляют репаративные процессы. Ожо­говые раны не заживают, грануляции в них не созревают, кровоточат, эпителизация отсутствует. Характерно наличие вторичных некрозов, развитие инфекции.

Ожоговый сепсис без четких границ развивается на фоне имею­щейся ожоговой инфекции. Частота сепсиса приблизительно составля­ет 10% по отношению к больным с глубокими ожогами и коррелирует с площадью глубокого поражения. На фоне сепсиса часто развиваются психические нарушения: делирий, психическая оглушонность, асте­ния... Рано образуются пролежни, стойкая анемия, гипопротеинемия, лейкоцитоз до 30-50 на 10%.

Терапия ожоговой болезни

По основным положениям схожа с лечением обширных ран мяг­ких тканей на фоне значительной кровопотери, продолжающейся плазмопотери с раневым экссудатом и включает:

1.Инфузнонная терапия. Под постоянным контролем пока­зателей крови (гемоглобин, белок, электролиты..), диуреза и потери жидкости организмом ежедневно переливают 250-500 мл крови, а также плазмы, альбуминов и аминокислот. Следует помнить, что низки показатели гемоглобина (менее 80 г/л) и белка крови замедляют репаративные процессы.

2.С целью дезинтоксикации переливают гемодез, полиглюкин и другие коллоидные и кристаллоидные препараты.

3.Для покрытия энергозатрат необходимо вводить углеводы (глюкоза, фруктоза, сорбит от 20-25 до 50 г в сутки) и жиро­вые эмульсии (интралипид и др. в дозе 1,5-2,0 г/кг массы больного в сутки).

4.Пероральная зондовая и беззондовая диета включает со­левые растворы, витамины и электролиты, аминокислоты. Целесообразно введение высококалорийных смесей из нату­ральных продуктов - 500 мл цельного молока, 250 г сухого молока, по 50 г сахара, меда и оливкового масла, а также 3 яйца. Один литр смеси содержит 2500 ккал.

5.Гормональная терапия включает преднизолон по 5 мг до снятия аллергических реакций и полного заживления ожо­говой раны, анаболики - ретаболил и фенаболил по 1 мл 1 раз в неделю в сочетании с тканевыми стимуляторами - ме-тилурацила по 1 г 3-4 раза в день, антигистаминными сред­ствами (димедрол, пипольфен, супрастин), ингибиторами протеолитических ферментов (контрикал, трасилол по 25000-100000 ЕД в сутки).

6.Иммунотерапия антистафилококковой плазмой, иммуног­лобулином в комплексе с антибиотикотерапий препаратами широкого спектра действия. С целью профилактики кандидоза назначается нистатин или леворин по 0,5 три раза в день.