47, 48.Диагностика повреждений коленного сустава, менисков.

При обследовании больных с различными повреждениями и заболе¬ваниями коленного сустава используют единую методику. В то же вре¬мя острая травма сустава определяет неотложный характер диагности¬ки, а выраженный болевой синдром и универсальная реакция сустава на повреждение существенно затрудняют исследования, требуя от вра¬ча большого внимания, времени и терпения. Порой возникает необхо¬димость в адекватном обезболивании или небольшой отсрочке деталь¬ного обследования на 2—3 дня, постельном режиме, иммобилизации сустава гипсовыми лонгетами и местной гипотермии.

На начальном этапе общения с больным выясняют основные жало¬бы: на боль, припухлость, ограничение движений и неустойчивость су¬става.

Боль наиболее часто беспокоит больного. При острой легкой травме она имеет прямую связь лишь с местом приложения силы и быстро проходит. При обширности очага повреждения (внутрисуставной пере¬лом, разрыв нескольких элементов капсульно-связочного аппарата) бо¬левой синдром усугубляется повышением внутрисуставного давления за счет скопившейся в его полости крови и может длиться несколько дней. Длительный болевой синдром свидетельствует либо о стойком нарушении биомеханики сустава, вызванном блокадой, либо о неадек¬ватности допускаемой нагрузки. Пункция и декомпрессия сустава пу¬тем эвакуации крови и устранения блокады, иммобилизация и местная гипотермия ведут к быстрому купированию болевого синдрома и сня¬тию защитной реакции.

В хронических случаях выясняют характер боли, ее интенсивность, положение конечности, в котором она возникает или проходит, связь с движениями в суставе и опорной нагрузкой; длительность болевого синдрома, его склонность к рецидивированию и динамику во времени. Боль может быть внутри- и внесуставной. Первая локализуется в про¬екции суставной щели и возникает при опорной нагрузке, и, как пра¬вило, обусловлена разрывами менисков, травматическими отслойками хряща, деформирующим артрозом или аваскулярным некрозом мы¬щелков. Внутрисуставная ретропателлярная боль связана с длительным пребыванием коленного сустава в согнутом положении либо хождени¬ем по наклонной плоскости и чаще происходит из бедренно-надколен-никового сочленения. Внесуставная боль, имеющая прямое отношение к динамической нагрузке и занятиям спортом, обычно бывает вызвана «перегрузочным синдромом», проявляющимся бурситом или тендони-том (полуперепончатой мышцы, pes anserinus, надколенника, подко¬ленной мышцы, двуглавой мышцы бедра), или фрикционным синдро¬мом подвздошно-большеберцового тракта и пр. Постоянная внутрису¬ставная боль разлитого характера, усиливающаяся при нагрузке и часто имеющая связь с перенесенным ранее инфекционным заболеванием либо очагом хронической (в том числе скрытой) инфекции, свидетель¬ствует о реактивном или инфекционном артрите. Боль в подколенной ямке обычно вызвана кистой Baker'a. Часто встречающиеся жалобы на боль в области передних отделов коленного сустава объединены в осо¬бый синдром «передней суставной боли».

Припухлость сустава обусловлена внутрисуставным или околосу¬ставным скоплением жидкости. Она может быть острой, рецидивирую¬щей и хронической; наблюдаться при травмах, воспалительных и деге¬неративных поражениях сустава и параартикулярных тканей.

Блокада сустава представляет собой внезапно появляющееся огра¬ничение пассивных движений, связанное с внутрисуставной механиче¬ской причиной. Она проявляется невозможностью полного пассивного разгибания голени и может быть острой, рецидивирующей и застаре¬лой. Истинная блокада сустава обусловлена нестабильным разрывом мениска по типу «ручки лейки» или крупным подвижным внутрисус¬тавным телом, которые ущемляются между мыщелками бедренной и большеберцовой костей в области межмыщелковой ямки. Наиболее ха¬рактерные жалобы отмечают больные с рецидивирующей блокадой, в частности: на внезапно появляющиеся ощущения «заклинивания» сус¬тава в полусогнутом положении, внутрисуставные дискомфорт и боль. Блокада сустава может пройти в течение нескольких дней самостояте¬льно либо больной сам целенаправленно устраняет ее привычными пассивными и активными сгибательно-разгибательными и ротацион¬ными движениями голени. Иногда в результате первичной или повтор¬ной травмы может возникнуть стойкая блокада сустава, поддающаяся устранению лишь врачебными манипуляциями под обезболиванием, либо требующая хирургического вмешательства. Неустраненная блока¬да сустава вызывает серьезное нарушение функции сустава и всей ко¬нечности.

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику блокады со сгибат-ной контрактурой колен. сустава.

Неустойчивость сустава как субъективное проявление его нестабиль¬ности представляет собой появление при стрессовой нагрузке неконт¬ролируемых движений, нарушающих его опорную функцию. Объек¬тивными причинами нестабильности являются несостоятельность пе¬редней крестообразной связки (ПКС) и привычная дислокация над¬коленника в направлении латерального подвывиха. Субъективная неу¬стойчивость не всегда соответствует объективной нестабильности сус-тава. В ряде случаев жалобы бывают обусловлены выраженной слабо¬стью четырехглавой мышцы. Иногда же при разорванной ПКС состоя¬тельность дублирующих ее структур капсульно-связочного аппарата, хорошие сила и тонус мышц бедра компенсируют нестабильность и со¬здают у больного ощущение полноценной устойчивости сустава.

Объективное клиническое обследование больного проводят по прин¬ципу сравнения здорового и больного суставов.

Осмотр начинают в положении «стоя» спереди, сзади и сбоку. При отсутствии острой патологии и серьезных сопутствующих заболеваний больного просят присесть «на корточки» и встать. Появление в поло¬жении приседания боли по внутренней поверхности сустава в проек¬ции суставной щели следует рассматривать как один из симптомов раз¬рыва задних отделов медиального мениска.

Исследование больного в положении сидя на краю кушетки. Исследуют положение надколенников, тонус и силу четырехглавой мышцы, осо¬бенно ее медиальной порции, имеющей основное значение в достиже¬нии заключительной стадии активного разгибания голени и стабилиза¬ции надколенника; измеряют окружность бедра на уровне 12—15 см проксимальнее надколенника. Проверяют пассивные и активные дви¬жения в коленном суставе, траекторию скольжения надколенника и возникающие при этом ощущения. Ретропателлярные боль и крепита¬ция могут свидетельствовать о патологии бедренно-надколенникового сочленения. Измеряют «угол четырехглавой мышцы». Его определяют при пересечении в центре надколенника двух линий, идущих от бугри¬стости большеберцовой кости из точки прикрепления связки надко¬ленника и передне-верхней ости подвздошной кости. Если при согну¬том под углом в 120° коленном суставе он превышает 10°, можно ду¬мать об анатомической предрасположенности надколенника к латерализации и нестабильности.

Исследование больного в положении на спине. Отсутствие полного раз¬гибания в коленном суставе при пассивном приподнимании конечно¬сти за стопу свидетельствует о блокаде или сгибательной контрактуре. При остро возникшем ограничении разгибания дифференцируют ис¬тинную блокаду от псевдоблокады, связанной, как правило, с частич¬ным (1—2 ст.) разрывом медиальной коллатеральной связки и болевой контрактурой, легко устраняемой локальной внесуставной инъекцией анестетика. В большинстве случаев связка бывает повреждена в облас¬ти прикрепления к медиальному надмышелку бедренной кости. Други¬ми причинами псевдоблокады могут быть избыточное скопление сино-виальной жидкости или крови в полости сустава, либо острый разрыв передней крестообразной связки (ПКС). О длительности блокады сви¬детельствуют упорный синовит и боль даже при небольшой нагрузке, ощущение местного дискомфорта, выраженная гипотрофия четырех¬главой мышцы. Избыточная односторонняя рекурвация должна наво¬дить на мысль о разрыве задней крестообразной связки (ЗКС) и зад-не-латеральных структур капсульно-связочного аппарата (КСА).

Сглаженность контуров и увеличение окружности указывает на скопление в полости сустава избыточного количества жидкости. Ис¬следуют передний верхний заворот, расположенный подковообразно тотчас проксимальнее надколенника. Чаще всего он имеет прямое со¬общение с супрапателлярной сумкой, образуя самый большой резерву¬ар коленного сустава, легко доступный пальпаторному исследованию. Скопление избыточного количества жидкости в полости сустава определяют следующим образом: в положении полного разгибания ладонями отдавливают жидкость из боковых отделов сустава под над¬коленник, который большими пальцами утапливают по направлению к мыщелкам бедренной кости. Тест носит название симптома «балло¬тирования» надколенника.

При хронических синовитах (ворсинчато-узелковый) и некоторых артритах (кристаллический при подагре и псевдоподагре, ревматоид¬ный, реактивный) удается пропальпировать гипертрофированную си¬новиальную оболочку. Окончательно вопрос о наличии, характере и количестве жидкости решают при пункции сустава. В норме в полости сустава содержится несколько миллилитров прозрачной синовиальной жидкости, которая практически не поддается аспирации. Скопление крови в суставе носит название гемартроза, избыточное количество си¬новиальной жидкости — синовита.

Исследование надколенника. Обращают внимание на его форму, раз¬меры, положение и смещаемость. Малые размеры, высокое положение и легкая смещаемость в латеральную сторону более чем на 3/4 его ши¬рины свидетельствуют о его дисплазии и склонности к нестабильности. Пальпируют суставную поверхность надколенника. Ее болезненность является признаком хондромаляции. Для исследования латеральной фасетки надколенник форсированно сдвигают кнаружи, медиальной — кнутри. Вслед за этим ладонью одной руки надколенник прижимают к мыщелкам бедренной кости, а второй рукой проводят пассивные сги-бательно-разгибательные движения. Ретропателлярная боль и крепита¬ция усиливают подозрение о хондромаляции. Оценивают высоту стоя¬ния надколенников. Высокое симметричное их положение {patella alta) является косвенным признаком нестабильности. После травмы высо¬кое асимметричное стояние надколенника при невозможности удержа¬ния «на весу» выпрямленной голени свидетельствует о разрыве его связки, а низкое {patella baja) — сухожилия четырехглавой мышцы. Осматривают бугристость большеберцовой кости и нижний полюс над-коленника. Деформация в виде выстояния бугристости указывает на перенесенный в подростковом возрасте тибиальный эпифизит (болезнь Osgood-Schlatter'a).

Болезненность сухожилия четырехглавой мышцы или связки в мес¬тах их прикрепления к надколеннику связаны с его тендонитом или тендопериоститом («болезнь прыгунов»).

Опухоль в медиальном отделе подколенной ямки, как правило, сви¬детельствует о подколенном бурсите, носящем название «кисты Бейке-ра». Киста иной локализации в подколенной области называется ати¬пичной кистой или ганглием. Наиболее отчетливо кисты подколенной области проявляют себя в положении полного разгибания голени. Опу¬холь в задне-медиальном отделе сустава на уровне суставной щели чаше всего является кистой медиального мениска. Анатомические осо-бенности медиальных отделов коленного сустава, а именно наличие широкой и прочной медиальной коллатеральной связки (МКС), обу¬словливают проявление кист медиального мениска по задне-боковой поверхности сустава, кзади от связки.

В завершение оценки медиальных структур сустава исследуют МКС, медиальный мениск и сухожилия pes anserinus. Наиболее уязви¬мая часть связки — ее проксимальные отделы у медиального надмы-щелка бедренной кости. При острой травме локальная болезненность в этой области свидетельствует о ее частичном разрыве. При застарелом повреждении и хронической болезненности следует думать о болезни Pellegrini-Stida — гетеротопической оссификации как следствие час¬тичного отрыва проксимального конца МКС от надмыщелка бедрен¬ной кости. Болезненность по внутренней поверхности сустава на уров¬не щели после острой травмы является показателем разрыва медиального мениска, суставной капсулы или костно-хряшевого перелома внутренних мышелков сочленяющихся костей. Ту же картину при хро¬ническом заболевании связывают с уже застарелыми разрывами мени¬ска или деформирующим артрозом. Чаше всего выраженная болезнен¬ность кпереди от МКС указывает на разрыв внутреннего мениска по типу «ручки лейки» с блокадой сустава, а болезненность кзади - на де-генеративный расслаивающий разрыв его задних отделов.

Исследование латеральной поверхности сустава начинают с пальпа¬ции наружного надмышелка бедренной кости. При пальпации можно выявить болезненность мест прикрепления латеральной коллатераль¬ной связки (ЛКС) и сухожилия подколенной мышцы, что свидетельст¬вует о возможном конфликте между ними и подвздошно-большеберцовым трактом, возникающем при взаимных движениях («фрикционный синдром подвздошно-большеберцового тракта»). Локальная ограни¬ченная опухоль эластической консистенции на уровне щели сустава кпереди от Л КС указывает на кисту мениска. Болезненность на этом уровне без опухоли обусловлена разрывами латерального мениска. Боль при пальпации сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляю¬щегося к головке малоберцовой кости, связана с тендонитом.

Кисту латерального мениска выявляют в положении сгибания голе¬ни до угла около 135°. Опухоль под Л КС и кпереди от нее свидетельст¬вует о наличии кисты мениска и реже — ганглия сухожилия подколен¬ной мышцы.

Специальные приемы исследования. Широко известны классические тесты для выявления симптомов повреждения менисков, как основной хирургической патологии коленного сустава. Клинический опыт и дан¬ные артроскопии показали, что достоверность каждого такого отдельно взятого теста не превышает 30-40%. Большинство из них, выявляя факты нарушения трофики сустава, синовита и контрактуры (симпто¬мы Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана), свидетельствуют не конк¬ретно о разрыве менисков, а о патологии сустава в целом.

Симптом Турнера. связанный с невритом поднадколенниковой вет¬ви большеберцового нерва (г. infrapatellaris п. safeni), характеризует на¬рушение чувствительности (гиперестезия — при остром повреждении, при застарелом — гипостезия) по медиальной поверхности сустава. Симптом Чаклина состоит в том, что при активном сокращении перед¬ней группы мышц бедра на фоне уплощенной внутренней порции че¬тырехглавой мышцы отчетливее, чем с противоположной стороны, вы¬является напряженная портняжная мышца. Симптом Белера связан с появлением боли в области сустава при ходьбе назад. Симптом Пере¬льмана — с болью в суставе во время спуска по лестнице.

Более информативны тесты, позволяющие локализовать патологию (симптомы Байкова, McMurrey'a). Для выявления симптома Байкова больной, лежа на спине, сгибает больной сустав под прямым углом. Пальпируя сустав кнаружи и кнутри от связки надколенника в проек¬ции суставной щели, находят точку наибольшей болезненности и фик¬сируют ее давлением пальца. Через несколько секунд боль исчезает или значительно уменьшается. Если, не изменяя силы давления, меняющаяся по мере разгибания, ввиду одновременного смещения кпереди мышелков большеберцовой кости и связанных с ним менисков. Она свидетельствует в пользу повреждения мениска. Для проверки симпто¬ма Мак-Муррея больного укладывают на спину с максимально согну¬тым больным суставом. Врач одной рукой захватывает стопу и для опенки состояния медиального мениска приводит голень, одновремен¬но осуществляя ее внутреннюю и наружную ротацию. При этом боль¬шой палец другой его руки располагается в задне-медиальном отделе сустава, в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве ме¬диального мениска в области его заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведенной голени и паль¬пируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информа¬цию о состоянии задних отделов латерального мениска.

Исходя из относительно невысокой диагностической ценности классических тестов, целесообразно при клиническом исследовании больного с подозрением на повреждение мениска ориентироваться на комплекс наиболее достоверных симптомов и признаков: болезнен¬ность при пальпации сустава в проекции суставной щели на стороне поражения, положительные симптомы Байкова, Мак-Муррея, Пере-льмана, повторные блокады сустава в анамнезе либо неустраненную блокаду сустава на момент исследования.

Оценка стабильности (устойчивости суставных концов при движе¬ниях и осевой нагрузке). Стабильность сустава относится к одной из главных функциональных характеристик. Она определяется относите¬льной конгруэнтностью мыщелков, целостью капсульно-связочного аппарата и состоянием мышц бедра. Нестабильность диагностируют с помощью специальных нагрузочных тестов и классифицируют по на¬правлению и степени смещения мыщелков большеберцовой кости. Ее тип, вид и степень чаше всего зависят от несостоятельности вполне определенных стабилизирующих структур капсульно-связочного аппа¬рата сустава. В результате травмы редко повреждается лишь одна связ¬ка, в связи с чем эта зависимость носит в некотором смысле условный характер. Принято считать, что разрыв передней крестообразной связ¬ки (ПКС) ведет к образованию передних видов нестабильности; по¬вреждение задней крестообразной связки (ЗКС) предопределяет ее зад¬ние виды. Травма МКС сопровождается медиальной, а Л КС и приле¬жащих структур — латеральной нестабильностью коленного сустава.

Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлостью и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильно¬сти. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции сустава нестабильность I—II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратой ее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Вследствие дренирования полости сустава через дефект связки и прилежащих от¬делов капсулы кровь в нем не скапливается, а истекает в параартику-лярные ткани и обнаруживается в виде кровоподтека или гематомы.

Стрессовая нагрузка выявляет значительную нестабильность при отсут¬ствии ощущения конечной точки смещения {endpoint) или упора. Оце¬нивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппара¬тов — артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков больше-берцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильно¬сти характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверх¬ностей до 5 мм, вторая — от 5 до 10 мм, и третья — свыше 10 мм. В от-носительных же показателях при сравнении со здоровым суставом это выглядит соответственно до 2 мм, до 8 мм и свыше 8 мм.

Методика оценки стабильности (состоятельности связок). Тестиро¬вание проводят в положении больного лежа на спине при максималь¬ной релаксации конечности. Мышцы бедра являются динамическими стабилизаторами коленного сустава и синергистами его основных свя¬зок, поэтому их сокращение может затруднить проведение тестов и ис¬казить результат. Начинают с исследования стабильности сустава во фронтальной плоскости в положении его полного разгибания. Это по¬ложение коленного сустава является наиболее устойчивым. В норме стабильность обеспечивают конгруэнтность мыщелков, клиновидный эффект менисков, натяжение коллатеральных, крестообразных связок и задних отделов капсулы сустава. В этом положении голени придают форсированное отведение, а затем приведение. Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выра¬женной нестабильности, связанной с комплексными разрывами колла¬теральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков.

Следующим этапом исследуют стабильность сустава в сагиттальной плоскости, контролируемую в основном крестообразными связками. Коленный сустав сгибают под прямым углом и оценивают исходное взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Смешение большеберцовой кости кзади, лучше всего определяемое по положению ее бугристости относительно надколенника, свидетельству¬ет о заднем подвывихе голени и несостоятельности ЗКС. Задний под-вывих может быть фиксированным, вызывающим деформацию сустава при тяжелой его деструкции (например, при ревматоидном артрите), либо нефиксированным. Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом «заднего выдвижного ящика». При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бед¬ром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выво¬дят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой ко¬стей, сверяемые по здоровому коленному суставу.

При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоя¬тельности ПКС. Классический положительный симптом «переднего выдвижного ящика» свидетельствует о несостоятельности ПКС (рис. 10). Так же, как при исследовании симптома «заднего выдвижно¬го ящика», голень смещают кпереди, однако при этом пытаются провести не вправление заднего подвывиха, а вызвать ее переднюю дислокацию. Основными условиями проведения этого теста являются релаксация зад¬ней группы мышц бедра, представляю¬щих собой активные синергисты ПКС, и сравнение с контрлатеральным сус¬тавом, рассматриваемым как вариант нормы. При подозрении на поврежде¬ние ПКС обоих суставов ориентиру¬ются на степень смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости (бо¬лее 10 мм рассматривают как патоло¬гию) и на отсутствие в конце смеще¬ния ощущения жесткого сопротивле¬ния, упора или конечной точки смещения. Так как диагностическая ценность этого симптома не пре¬вышает 60%, в схему обследования обязательно должны быть включе¬ны другие, более информативные, но в то же время и более сложные тесты.

Оба положения голени — как полностью разогнутой, так и согнутой под прямым углом — сопровождаются повышенной устойчивостью ко¬ленного сустава в связи с суммарным эффектом дублирующих друг друга статических (капсульно-связочный аппарат) и динамических (мышечно-сухожильные комплексы) стабилизаторов. Поэтому более точную топическую диагностику поврежденных связок при нестабиль¬ности проводят в наименее устойчивом положении коленного суста¬ва — при легком сгибании до 150°. При этом если не исключают, то в значительной степени уменьшают противодействие задне-боковых от¬делов капсулы сустава и мышц бедра. Сначала повторяют отводя-ще-приводящий тест, характеризующий состояние коллатеральных связок изолированно от задних отделов капсулы сустава и ЗКС.

Методики современных тестов оценки нестабильности

Тест Лахмана. Голени придают форсированное варусное или валь-гусное положение. И в норме в этом положении возможны вальгус-но-варусные отклонения голени, в связи с чем оценку стабильности проводят в сравнении с другим суставом. В случаях повреждения обоих суставов нагрузочные тесты следует проводить с рентгенографической фиксацией и последующим измерением величины расхождения сустав¬ных поверхностей сочленяющихся костей. Далее при этом же слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, ко¬торый носит уже название не «переднего выдвижного ящика», а Лахма¬на (Lachman test). Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противо¬действия задней группы мышц бедра.

Наибольшую диагностическую ценность представляют исследова¬ния, позволяющие в щадящем и безопасном варианте вызывать истин¬ные подвывихи, идентичные беспокоящим больного эпизодам неу¬стойчивости. В патологии коленного сустава чаще всего встречается передне-латеральная ротаци-онная нестабильность. Суть пе¬редне-латеральной ротационной нестабильности заключается в том, что в наименее устойчивом положении коленного сустава (легкое сгибание, около 150°) при отсутствии ПКС, контроли¬рующей наружный мышелок бо-льшеберцовой кости, пассивная ротация голени извне может лег¬ко вызвать его передний подвы¬вих, тотчас самоустраняющийся путем рефлекторного сокраще¬ния задней группы мышц бедра и изменения положения коленного сустава. Существует несколько способов выявления передне-латеральной ротационной нестабильно¬сти (Losee, Shewn, jerk-test и др.). воспроизводящих феномен (т. е. «сдвига основной оси вращения»), отличающихся лишь неко¬торыми особенностями техники манипуляций. Точность диагностики повреждений ПКС с помощью этих тестов достигает 90%, но во мно¬гом зависит от опыта и навыков проводящего их врача. Обычно испо¬льзуют наиболее отработанный прием.

Тест Лози (Losee) выполняют следующим образом. Боль¬ной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конеч¬ности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежа на головке малоберцовой кости, а остальные че¬тыре охватывали его передне-внутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямо¬го угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя од¬новременно с этим ее отведение и внутреннюю ротацию путем давле¬ния большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150е, при несостоятельно¬сти ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большебер-цовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчетливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается больным как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава.

Основным препятствием к выполнению этого теста может служить непроизвольный спазм двуглавой мышцы бедра рефлекторно-болевого генеза при острой травме или блокаде сустава и привычно-контроли¬рующего — при застарелом повреждении. С другой стороны, при об¬щей связочной слабости суставов (laxity), можно наблюдать двусторон¬ний физиологический pivot shift феномен.