53.Показания к переливанию крови в омедб.

1. Острая массивная кровопотеря (25-30% ОЦК);

2. Травматический и ожоговый шок 2-3 ст.;

3. Термические ожоги и ожоговая болезнь;

4. Лучевая болезнь;

5. Анаэробная инфекция;

6. Сепсис;

7. Тяжелая форма местной гнойной инфекции ран;

8. Интоксикации различного происхождения;

9. Анемии различной природы;

10. Фибринолиз и афибринемия;

11. Большие операции (на органах брюшной и грудной полости);

12. Комбинированные поражения.

54. Виды плоскостопия.

Плоскостопие среди статических деформаций по частоте занимает доминирующее место.

Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, продольного и попереч¬ного сводов. Ее рассматривают как «пьедестал» человека. Продольный свод, в свою очередь, разделен на наружный и внутренний. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости — внутренний свод.

Наружный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным обра¬зом, функцию опоры стопы, внутренний свод выражен достаточно хо¬рошо и обеспечивает амортизирующую функцию, предохраняя органы человека от излишних сотрясений.

В сохранении продольного свода стопы большая роль принадлежит мышцам голени, связкам и подошвенному апоневрозу. Свод стопы поддерживается активным и пассивным аппаратами. Активный аппа¬рат, включает мышцы голени (передняя и задняя большеберповые мышцы, длинные сгибатели пальцев и длинная малоберцовая мышца).

Основное значение в поддержании продольного свода стопы имеют три мышцы — задняя и передняя большеберцовые (с внутренней сто¬роны) и длинная малоберцовая (с наружно]"! стороны). Из них главную роль играет задняя большеберцовая. Передняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой образуют так называемое «стремя сто¬пы» по Тонкову. К пассивному аппарату относят связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют такое строение, что в норме образуют свод, а связки — прочные фиброзные образования, удерживающие его. Однако при ослаблении мышц и уве¬личении массы тела связки постепенно растягиваются, удлиняются, суставы стопы деформируются, а продольный свод ее уплощается.

Стопа является единым функционирующим органом, обеспечиваю¬щим ходьбу, опору и амортизацию при движении. Плоскостопие ха¬рактеризуется уплощением внутреннего свода, пронацией пятки, отве¬дением и распластыванием переднего отдела стопы.

Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врож¬денное плоскостопие встречается редко и связано с пороками внутри¬утробного развития скелета.

Приобретенное плоскостопие бывает паралитическим, травматиче¬ским, рахитическим и статическим.

Паралитическое плоскостопие развивается вследствие паралича МЫШЦ, поддерживающих свод стопы (полиомиелит, последствие инсу¬льтов и внутричерепных травм). При этом виде плоскостопия наблюда¬ются мышечная атрофия, паралич мышц, разболтанность суставов и др. Лечение оперативное, чаще всего выполняют корригирующие арт-родезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц.

Травматическое плоскостопие — результат тяжелой травмы стопы, сопровождающейся нарушением анатомических взаимоотношений ко¬стей, образующих свод стопы. Травматическое плоскостопие развива¬ется в результате неустраненного смещения отломков при переломах лодыжек, пяточной, клиновидной и плюсневых костей, застарелых вы¬вихов в суставах Шопара и Лисфранка.

Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его является мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления.

Механизм развития статического плоскостопия. В результате длите¬льной статической нагрузки переутомляются мышцы, поддерживаю¬щие свод стопы, а на этом фоне дегенеративно изменяются и растягиваются связочный аппарат и сухожилия. Развивается пронационная установка пяточной кости. Пронация происходит в таранно-пяточном сочленении. Таранная кость, надежно фиксированная в «вилке» голе¬ностопного сустава, вместе с голенью по отношению к пяточной кости смещается кнутри. Она как бы «сползает» с пяточной и внедряется между ней и ладьевидной, что вызывает наружный подвывих стопы в шопаровом сочленении, а в целом — латеральный перитаранный под¬вывих с выходом центра осевой нагрузки ноги за пределы опорной зоны стопы (рис. 195). Нередко этот процесс сопровождается растяже-нием нервных веточек, развитием интенсивного болевого синдрома и рефлекторной контрактуры. Различают следующие клинические фор¬мы продольного плоскостопия: продромальное, перемежающееся' про¬стое (pes planus vulgaris) и вальгусное (pes plano-valgus).

Продромальное плоскостопие характеризуется отсутствием клини¬ческих и рентгенологических признаков снижения свода стопы, одна¬ко наблюдается повышенная утомляемость длинных мышц голени, по¬является боль в определенных точках — на тыле стопы в месте соеди¬нения таранной и ладьевидной костей, в центре свода стопы.

При перемежающемся плоскостопии, кроме описанных клиниче¬ских признаков, к концу рабочего дня, особенно после значительных статических нагрузок, происходит уменьшение высоты продольного свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстанавливается. Если статические перегрузки продолжают оставаться, то они приводят к постепенному уплощению продольного свода, развитию плоской, а затем и патологической плоско-вальгусной стопы.

Перерастяжение большеберцового нерва и его ветвей вызывает раз¬витие неврита. У таких больных наблюдаются значительный болевой

синдром, отек и защитное (ва-русное) положение стопы — кон-трактурное плоскостопие.

Ишническая картина. Боль¬ные предъявляют жалобы на бы¬струю утомляемость нижних ко¬нечностей и боль. Боль обычно локализуется в области таранно-ладьевидного сустава и в мышцах голени.

При особенно неблагоприят¬ном в прогностическом плане вальгусном плоскостопии боль ло¬кализуется в области лодыжек и sinus tarsi. Отмечают удлинение, расширение и отведение перед¬него отдела стопы, опушение продольного свода, отклонение пяточной кости кнаружи и вы¬стоян ие ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы.

Правильно установить диа¬гноз плоскостопия можно при тщательном осмотре стоп и голеней бо¬льного в положении стоя с полной опорной нагрузкой. При этом целе¬сообразно выполнить плантографию.

Для окончательной диагностики, уточнения и документирования степени плоскостопия основное значение имеет рентгенологическое исследование стоп больного, которое проводят в положении больного стоя. На рентгенограммах выявляют снижение продольного свода сто¬пы и наличие деформирующих изменений в таранно-ладьевидном со¬членении.

Рентгенологически различают три степени плоскостопия. В норме угол продольного свода равен 125—130°, а высота его 39 мм.

При I степени угол увеличивается до 140°, а высота свода уменьша¬ется до 37—35 мм. При II степени продольный свод уплощен до угла 150—155°, а высота свода уменьшается до 17 мм, нередко отчетливо определяются деформирующие изменения в таранно-ладьевидном сус¬таве. Плоскостопие III степени характеризуется увеличением угла сво¬да стопы до 170° и более и высотой свода менее 17 мм. Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе.

Профилактика продольного статического плоскостопия включает: раннее выявление начальных форм заболевания, диспансерное наблю¬дение за больными с плоскостопием, разумное чередование статиче¬ской нагрузки с отдыхом, ношение рациональной обуви, обучение пра¬вилам гигиены и специальным физическим упражнениям, коррекцию массы тела.

Лечение. При лечении продромальной и перемежающейся форм плоскостопия больным рекомендуют ограничить тяжелую физическую

исключить спортивную нагрузку на срок не менее одного месяца, на¬значают массаж, теплые ванночки и лечебную гимнастику, рекоменду¬ют ношение изготовленных по индивидуальному заказу ортопедиче¬ских стелек. Как правило, этими мероприятиями удается компенсиро¬вать простое уплощение продольного свода.

При плоской стопе проводят мероприятия по лечению неврита и переводят стопу из супинационного в среднее положение'с последую¬щей фиксацией гипсовой, повязкой в течение 6 нед.

Присоединение вальгусного компонента продольного плоскосто¬пия, проявляющееся прогрессирующим латеральным перитаранным подвывихом стопы в подтаранном и шопаровом (пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный) суставах, обусловлено ослаблением задней бо-льшеберцовой мышцы. Оно свидетельствует о декомпенсации и явля¬ется показанием к хирургическому вмешательству. У детей проводят коррекцию деформации путем удлинения наружного продольного сво¬да стопы (латеральной колонны) по Эвансу.

У взрослых выполняют варизирующую остеотомию пяточной кости в сочетании с транспозицией сухожилия длинных сгибателей пальцев на место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы.

После остеотомии иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени проводят в течение 8 нед, опорную нагрузку раз¬решают через 12 нед.

Радикальными операциями у взрослых с выраженными изменения¬ми суставов «корня стопы» являются корригирующие подтаранный, трехсуставной и удлиняющий пяточно-кубовидный артродезы. В ходе этих операций иссекают суставной хрящ и экономно резецируют тон¬кий слой субхондральной кости, сопоставляя суставные концы в пра¬вильном положении.

Окончательную фиксацию костей при артродезировании суставов проводят спонгиозными и кортикальными винтами. Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в те¬чение 12—15 нед, опорную нагрузку в гипсовой повязке с «каблучком» разрешают через 8—9 нед, нагрузку без иммобилизации — по получе¬нии рентгенологических данных, подтверждающих костное сращение на месте артродезов.

При противопоказаниях к операции или отказе от нее больному с тяжелыми плоско-вальгусными деформациями стоп рекомендуют но¬шение специально изготовленной ортопедической обуви.

Поперечное плоскостопие

В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластывание стопы со¬провождается устранением свода и переносом статической нагрузки на головки II, III, IV плюсневых костей, не приспособленных к ней, что вызывает боль и неудобства при ходьбе. Обычно поперечное плоско¬стопие сочетается с hallux valgus. При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода и образование

болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в области го¬ловок II—III плюсневых костей.

При лечении поперечного плоскостопия больных снабжают орто¬педической обувью или специальными стельками. Восстановления по¬перечного свода стопы можно добиться устранением metatarsus I varus и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости.

Отклонение большого пальца стопы кнаружи (hallux valgus)

Различают внешние и внутренние факторы, являющиеся причи¬ной развития этой деформации. К внутренним факторам относят конституциональную слабость мышечно-связочного аппарата и ги¬пермобильность I плюсневой кости. При наличии внутренних факто¬ров внешние факторы (длительное пребывание на ногах, ношение нерациональной обуви, избыточная масса тела и пожилой возраст) ведут к развитию деформации.

Распластывание переднего отдела стопы при поперечном плоско¬стопии сопровождается отклонением кнутри и внутренней ротацией I плюсневой кости (metatarsus I varus). Большой палец под действием приводящей его мышцы и внутренней стенки носка обуви отклоняется

кнаружи, а под действием отводящей мышцы ротируется внутрь и сги¬бается. Хроническая травматизация способствует образованию слизи¬стой сумки и экзостоза головки I плюсневой кости.

Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутст¬вует, имеется омозолелость на подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II—III плюсневых костей. Большой палец отклонен кнаружи, ротирован внутрь и находится под II пальцем, час¬то молоточкообразно деформированным. В области внутренней повер-хности головки I плюсневой кости образуется слизистая сумка, неред¬ко воспаленная и болезненная.

При рентгенологическом исследовании определяется отклонение I плюсневой кости кнутри с расширением I межплюсневого промежут¬ка, отклонение большого пальца кнаружи, экзостоз по внутренней по¬верхности головки I плюсневой кости и редко — веерообразное рас¬хождение всех плюсневых костей. В результате наружного отклонения и внутренней ротации большого пальца его сесамовидные кости нахо¬дятся в первом межплюсневом промежутке.

Степень поперечного плоскостопия и hallux valgus определяют по рентгенограмме в прямой проекции. Рентгенографию выполняют в по¬ложении стоя с полной опорной нагрузкой на стопы. На рентгенограм¬ме прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям I и II (являющейся средней линией стопы) плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым уг¬лом, величина которого определяет степень поперечного плоскосто¬пия. В норме этот угол не должен превышать 9°. Плоскостопию I сте¬пени соответствует его увеличение до 10°, II — до 15°. III — до 20°. Угол более 20° указывает на IV степень поперечного плоскостопия.

Вторым показателем является угол наружного отклонения большого пальца или угол hallux valgus, образуемый при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого паль¬ца и I плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15°. Откло¬нение до 20° соответствует деформации I степени, до 30° — II, до 40° — III и свыше 40° — IV.

Лечение. В случаях слабо выраженной деформации, при противопо¬казаниях или отказе больного от хирургического лечения рекомендуют носить свободную, а еше лучше, ортопедическую обувь.

Больные с более выраженной деформацией подлежат оперативному лечению. При наличии только экзостоза головки плюсневой кости и отклонения большого пальца кнаружи (первый межплюсневый угол не превышает 9°) выполняют операцию Шеде — удаление экзостоза.

Паллиативность операции Шеде обусловлена сохранением metatarsus I varus, лежащим в основе поперечного плоскостопия и hallux valgus. Устранить отклонение кнутри и фиксировать в правильном положении I плюсневую кость можно путем тенодеза (операция Мак-Брайда). кор¬ригирующей остеотомией или операцией плюсне-клиновидного артро-деза, которые всегда сочетаются с операцией Шеде.

При операции Мак-Брайда проводят пересадку сухожилия приводя¬щей большой палец мышцы с его основания на головку I плюсневой кости, создавая новую межплюсневую связку.

Корригирующие остеотомии, целенаправленно изменяя положение I плюсневой кости под углом, открытым кнаружи, ведут к уменьшению первого межплюсневого промежутка. Кость пересекают на уровне шейки (дистальная остеотомия) или основания (проксимальная остео¬томия). Плоскость пересечения определяет название остеотомии (по-перечная, клиновидная, косая, шарнирная, шевронная и т. д). Более эффективны проксимальные остеотомии, например операция Манна (рис. 199).

Так как основными причинами поперечного плоскостопия и hallux valgus являются слабость мышечно-связочного аппарата и гипермоби¬льность I плюсневой кости, то с точки зрения патогенеза и биомехани¬ки наиболее обоснованной операцией является корригирующий артро-дез I плюсне-клиновидного сустава по Шеде-Альбрехту-Юсевичу.

Молоточкообразные пальцы стопы

Молоточкообразные пальцы стопы — это контрактура одного или нескольких малых пальцев стопы, выражающаяся в том, что в прокси¬мальном межфаланговом суставе пальцы согнуты, а в плюснефаланго-вом находятся в положении переразгибания. Сухожилия разгибателей и длинных сгибателей напряжены. Палец по форме напоминает моло¬ток. Обычно на тыльной поверхности межфаланговых суставов и под головками плюсневых костей на подошвенной поверхности стоп обра¬зуются болезненные омозолелости. Наиболее частой причиной разви¬тия деформации является поперечное плоскостопие и ношение тесной и короткой обуви.