71. Вывих плеча

Вывих плеча составляет 50—60% среди всех травматических выви¬хов. Распространенность вывиха плеча объясняется анатомо-физиоло-гическими особенностями плечевого сустава. Это высокоподвижное шаровидное сочленение костей. Суставная впадина лопатки эллипсо¬видной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не пре¬вышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность сус-тавных концов обеспечивается капсульно-связочными структурами — статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плече¬вой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсу¬лой).

Суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные оконча¬ния — механорецепторы. связанные рефлекторной дугой с параартику-лярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабиль¬ность сустава. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи.

Ытссификащш. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передний, нижний и задний вывихи. Передний вывих встречается в 75%, нижний — в 23% и задний — в 2% случаев. Перед¬ние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). Среди нижних вывихов выделяют подмышечный («блокиру¬ющий» или «напряженный») вывих плеча (рис. 119).

Передний вывих плеча возникает, как правило, при падении на от¬веденную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка пле¬ча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток образуется двуплечий рычаг (короткое плечо — головка и длинное — вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 м) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в переднейижнем от¬деле (повреждение Банкарта). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома головки (повреж¬дение Хилла—Сакса).

Симптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежден¬ную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сус¬тава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним — западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключи¬цы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при по¬пытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлек-торно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При под¬мышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмы¬шечной ямке.

Задний вывих встречается редко. Он возникает при прямом наси¬лии. Головка смешается кзади и может располагаться под акромиаль-ным отростком лопатки или в подостной ямке.

Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также сосуды. Чаше других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой пара¬лич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться подлопаточная, надостная. по¬лостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плече¬вой кости. Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до 15%). Фрагмент большого бугорка может оставать¬ся на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиаль-ный отросток, препятствуя вправлению. При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча. Иногда вывих плеча сочетается с пере¬ломом хирургической шейки или головки плечевой кости.

При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентге¬нографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.

Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повяз¬ку Дезо.

Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют под мест¬ным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50—70 мл 0,5% раствора новокаи¬на.

Вправление проводят как можно раньше. Среди разных способов вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джанелидзе, Мухина—Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина—Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительно¬му смешению (рис. 120).

1. Способ Джанелидзе. Местная анестезия. Пострадавшего уклады¬вают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад та¬ким образом, чтобы угол стола приходился на подмышечную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного можно было удобно уложить на дополнительный столик. К запястью свободно свисающей конечности целесообразно прикрепить груз 3—5 кг. В та¬ком положении рука остается в течение 20 мин, до наступления доста-точного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица боль¬ного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под пря¬мым углом, а второй рукой захватывает предплечье выше лучезапяст-ного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, к ротационным движениям плеча или давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки. 2. Способ Мухина—Мота. Пострадавшего укладывают на спину либо усаживают на табурет. Лопатку фиксируют простыней или поло¬тенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скрещенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность од¬ной рукой над локтевым суставом, а другой — за предплечье и выпол¬няет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вы¬виха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помо¬гает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при про¬должающемся отведении и вытяжении конечности.

3. Способ Кохера. После местного обезболивания пострадавшего усаживают на табурет и приступают к вправлению. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент — про¬должая вытяжение, плечо ротируют кнаружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент — продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его пери¬ферический отдел к средней плоскости тела. Четвертый момент — ко¬нечность ротируют внутрь, закидывая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т. к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вы¬звать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. По¬следнее особенно опасно у пожилых людей.

4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ). Название способа сохранилось с древних времен. Его применяют, если другие методы применить нельзя. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помешает в подмышечную впадину пят¬ку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку бо-льного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.

При неуспехе вправления вывиха прибегают к оперативному вправ¬лению.

После устранения вывиха сустав иммобилизируют гипсовой повяз¬кой Дезо в течение 4 нед. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пас¬сивную и активную разработку движений в суставе, массаж, миостиму-ляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3—4 мес после травмы. Спортсменов и лиц, за¬нимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее чем через 5-6 мес.

Вывих плеча со сроком давности более 3 нед возникает ввиду не¬правильно поставленного диагноза или анатомического препятствия: сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, оторванный большой бугорок, ущемление головки плеча капсулой. Успешно вправить такие вывихи плеча удается редко. Это делают под наркозом и достаточно осторожно, чтобы не повредить сосуди¬сто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправления вывиха прибе¬гают к оперативному лечению. Открытое вправление завершают вре¬менной фиксацией спицами либо лавсанопластикой.

Привычный вывих плеча — патологическое состояние, характеризу¬ющееся частым возникновением вывихов без значительного травмиру¬ющего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% больных травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. По¬вреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способству¬ют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. С. А. Новотельной (1938) при проведении хронакспметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные паре¬зы дельтовидной, надостной и полостной мышц. Многократные выви¬хи вызывают еше большее растяжение и ослабление капсулы и около¬суставных мышц, а также способствуют дополнительному поврежде-нию суставных поверхностей.

Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступают по не¬скольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих само¬стоятельно.

Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалан¬сом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц — активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наруж¬ной ротации руки, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больно¬го у стены, сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Баби¬ча — рефлекторный «мышечный контроль», вызывающий затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе. Симптом «ножниц» Иовлева—Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх.

Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентге¬нографию, ультразвуковое исследование и артроскопию.

Электромиографические исследования позволяют установить сни¬жение активности некоторых мышц области плечевого сустава в 2—3 раза. Симптом Новотельнова — снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (наблю¬дается при длительном течении заболевании).

Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в следующих проек¬циях: передне-задняя в положении внутренней ротации конечности (с целью выявления костно-хрящевого дефекта головки плеча в зад-не-наружном отделе) и аксиальная. На рентгенограммах может опреде-ляться перелом или дефект костной ткани головки плеча, в нижнем от¬деле суставной впадины лопатки, «секирообразная» форма головки, остеопороз в области большого бугорка плечевой кости.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкот-канных структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей ман¬жеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы).

При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комп¬лекса «суставная губа — связки капсулы», костно-хрящевой дефект го¬ловки плеча и края суставной впадины лопатки.

Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 спо¬собов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют опера¬ции по созданию дополнительных связок, удерживающих головку пле¬чевой кости, в частности тенодез с транспозицией и трансоссальной фиксацией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (опе¬рация Ткаченко, рис. 121), или дополнительной преграды вывиху пу¬тем переноса клювовидного отростка лопатки (операция Бристоу, рис. 122).