15. Оценка тяжести состояния ожогового больного.

Тяжесть ожоговой травмы определяется глубиной пора­жения тканей:

I степень - гиперемия кожи;

II степень - образование пузырей, наполненных серозной жид­костью;

III А степень - омертвение поверхностных слоев дермы, проявляющееся образованием пузырей с жидким или желеобразным содержимым насыщенно-желтого цвета, дно пузыря розовое, чувствительное;

III Б степень - омертвение глубоких слоев дермы, содержимое пузырей геморрагическое, дно ее тусклое без болевой чувствительности;

IV степень - омертвение тканей, расположенных под кожей, с образованием различной толщины и плотности струпа корич­невого или черного цвета.

В оценке тяжести повреждения особое значение имеет опреде­ление площади ожоговой поверхности. С этой целью используется правило девяток, согласно которому площадь головы, шеи и каждой верхней конечности составляет 9% от общей поверхности тела; пе­редняя, задняя поверхность туловища и каждая нижняя конечность - по 18%; промежность - 1%.

Площадь ладони взрослого человека в среднем составляет 1%, поэтому для быстрого определения пло­щади ожога можно применять бумажный шаблон, соответствующий кисти больного. Глубина и площадь ожога документируется путем заполнения эскизов тела.

Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжес­ти ожога является правило сотни: суммируют возраст больного и об­щую плотность ожога в процентах. Если при этом получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 61-80-относительно благо­приятным, 81-100 - сомнительным, 101 и более-неблагоприятным.

С этой же целью можно использовать индекс Франка: сумму площади поверхностного ожога в % и утроенной площади глубокого ожога. Если он меньше 30, то прогноз считается благоприятным, 30-60-относительно благоприятным, 61-90 - сомнительным и более 91 -неблагоприятным.

16. Инфекционные осложнения при огнестрельных ранениях.

Частота возникновения огнестрельного остеомиелита в зависимости от вида ранения: изолированные огнестрельные переломы - 6.9%, множественные огнестрельные переломы - 9.3%, сочетанные ранения 20,3%, в среднем 12,1%.

Дефекты оказания медицинской помощи раненным в конечности сгруппированы в 3 основные группы: организационные; диагностические и лечебно-тактические. Наиболее значимыми являются погрешности и ошибки, связанные с проведением ПХО костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности, которые заключаются в следующем:

-раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни;

-коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции;

-экономное иссечение мягких тканей с иссечением лишь разрушенных частей;

-сохранение всех костных осколков;

-выполнение декомпрессивной фасциотомии;

-полноценная иммобилизация гипсовыми повязками, по показа­ниям первичный функционально-стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Диагностика. Диагностика гнойных осложнений требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных методов исследования.

Важное значение имеет топическая диагностика очага поражения с использованием лабораторных (общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических, гистологических), лучевых (рентгенографии, обзорной или с прямым увеличением, томографии, фистулографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии, сцинтиграфии) исследований, а также электрофизиологических методов (реовазографии, транскутанного определения напря­жения кислорода).

На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными являются исследования цитокинового звена иммунитета. Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ (интерлейкин) - 1 альфа; ИЛ-1 вета; ИЛ-8; ФНО-альфа (фактор некроза опухоли), повышается в 2-5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови, и в десятки раз - в раневом отделяемом, за 5-6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоци­тоза, сдвига формулы белой крови влево).

Такая ранняя диагностика дает необходимый резерв времени для усиления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения ревизии, дренирования раны, стабилизации костных отломков.

При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни. Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами, то уже через 1-2 сут в ране, подвергнутой ПХО, обнаруживают ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний «госпитальных» микроорганизмов. Еще через 3-4 сут после ПХО из раны высевают преимущественно «госпитальные» штаммы вирулентных бактерий: антибиотикорезистентные энтеробактерии, стафилококки, неспорообразуюшне анаэробы и др.

Что касается общеклинических и биохимических показателей кро­ви, то у всех раненых с гнойными осложнениями, поступающих на этап специализированной медицинской помощи, имеет место анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемня, что свидетельствует о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями ог­нестрельных ранений конечностей

Лечение больных с гнойными осложнениями должно быть комплексным и включать: 1.Коррекцию гомеостаза. 2.Подавление патогенной микрофлоры. 3.Санацию гнойного очага и реконструктивно-восстановительные операции.

Коррекция нарушений гомеостаза включает борьбу с интоксика­цией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма.

С целью улучшения регионального кровотока помимо восполнения кровопотери и ОЦК применяют лекарственные комплексы, устраняющие сегментарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови.

Для пассивной иммунизации применяют гипериммунную плазму, гамма-глобулин, иммуноглобулин. Для активной - наряду с общепринятыми препаратами используют аутовакцину, приготовленную из раневого отделяемого раненого, достигая в процессе вакцина­ции повышения титра антител в 8 раз. С целью иммунокоррекиии с успехом применяют вилон - бипептид, являющийся последним пред­ставителем группы препаратов, воздействующих на вилочковую желе­зу.

Для подавления патогенной микрофлоры антибактериальную терапию проводят как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и путем региональной внутриартериальной и эндолим-фатической перфузии в течение 10-14 дней.

Антибиотики применяют в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом необходимо придерживаться следующих принципов антибиотикотерапии:

1.Раннее начало (3-6 ч после ранения).

2.Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период развития микрофлоры в ране).

3.Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотикограммы.

4.Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолимфатического способов введения.

5.Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фуригина и др.).

Общая продолжительность антибиотикотерапии при остром процессе составляет 21 день, при хроническом - 45 суток.

При такой тактике комплексного лечения гнойные осложнения удается купировать у 88% раненных в конечности, огнестрельный остео­миелит развивается не более чем у 12% раненых.