14. Повреждения шейного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, лечение, осложнения.

Механизм, Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы. Чаще возникают повреждения нижних шейных позвонков (CIV-CVI). Переломы двух верхних шейных позвонков име­ют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких-либо амортизаторов способствует их повреждению.

Многооскольчатый («лопающийся») перелом атланта (перелом Jeffer­son) возникает при падении на голову. В результате вклинения затылоч­ной кости внутрь кольца атланта происходят переломы его передней и задней дуг. Передние и задние связки не повреждаются. Клиническая картина изолированного перелома довольно скудная. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области шеи и темени. На передне-зад­ней рентгенограмме, сделанной через рот, обнаруживают смещение ла­теральных масс CI позвонка относительно суставных поверхностей СII. КТ позволяет верифицировать и уточнить диагноз. Следует отметить, что переломы Jefferson в 50% случаев сопровождаются сопутствующи­ми переломами других позвонков шейного отдела, реже повреждением продолговатого и спинного мозга.

Перелом зуба II шейного позвонка (axis). Повреждение зуба осевого позвонка может происходить при форсированном сгибании или разгибании в шейном отделе позвоночника, а также при наклонах головы вбок. Атлант при переломе зуба смещается кпереди или кзади. Клинические симптомы зависят от степени смещения. При переломе без сме­щения (I степень) пострадавших беспокоит легкая болезненность при движениях головы и чувство дискомфорта в области шеи. Поскольку данный вид повреждения является нестабильным, минимальная до­полнительная травма может привести к появлению неврологической симптоматики. При переломах II степени происходит смещение фраг­мента зубовидного отростка и атланта кпереди, В результате возникает временная или постоянная компрессия спинного мозга задней дугой атланта. Может возникать потеря сознания. Неврологические наруше­ния варьируют от гипостезии в затылочной области и слабости верхних конечностей до гемиплегии и тетраплегии. Спондилография через от­крытый рот и в боковой проекции, а также КТ позволяют выявить пе­релом зуба, степень и направление смещения. При выраженных сме­щениях (III степень) наступает смерть. Переломы зуба, сопровождаю­щиеся смещением кзади, как правило, вызывают незначительные неврологические нарушения.

Травматический спондалолистез СII позвонка (перелом «палача») воз­никает в результате форсированного разгибания позвоночника, кото­рое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время автопроисшествий. Происходит перелом меж­суставной части дуги СII позвонка, а при продолжающейся гиперэк­стензии смещение его тела кпереди. Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва (половина затылочной области), огра­ничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позво­ночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и под­кожные кровоизлияния. На рентгенограммах позвоночника в боковой проекции определяют переломы дуг CII позвонка, смещение его тела кпереди.

Переломы и переломовывихи нижних (СIII—СVII) шейных позвонков

Симптомы. При компрессионных переломах СIII—СVII позвонков (сгибательный механизм) пострадавшие жалуются на боль в шейном отделе позвоночника. Мышцы шеи напряжены. Подвижность позвоночника значительно ограничена. Надавливание на остистый отросток сломанного позвонка болезненно. Значительное увеличение межостистого промежутка (разрыв меж- и надостистых связок), изломанность линии остистых отростков в виде штыка дают возможность говорить о нестабильном переломе. При рентгенографии в боковой проекции определяют клиновидную деформацию одного из тел позвонков, травматический кифоз. Неврологическая картина зависит от величины смещения фрагментов сломанного позвонка в позвоночный канал и степени компрессии спинного мозга. При односторонних вывихах (сгибательно-вращательный механизм) боль в области шеи локализует­ся чаще с одной стороны, голова повернута в противоположную выви­ху сторону, подбородок обращен к плечу. Для неврологического стату­са характерна монорадикулопатия на уровне подвывиха, спинной мозг повреждается редко. На рентгенограммах в 3/4 (трехчетвертных) про­екциях определяется смещение нижнего суставного отростка вышеле­жащего позвонка кверху и кпереди («сцепившийся» вывих). Двухсто­ронние вывихи и переломовывихи шейных позвонков (сгибательный механизм) сопровождаются смещением головы кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и несколько приподнят. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым позвонком, вы­ступает. Травма нередко сопровождается значительной компрессией спинного мозга, вплоть до пара- и тетраплегии. Рентгенологическим исследованием в боковой проекции устанавливают смещение тела по­звонка кпереди, дезинтеграцию суставных отростков определяют при рентгенографии в 3/4-проекциях и КТ.

Следует иметь в виду, что кроме переломов в шейном отделе позвоночника могут быть разрывы связок и межпозвонковых дисков. Разрывы связок проявляются локальной болью и ограничением подвижнос­ти. В этом убеждаются после тщательного рентгенологического иссле­дования, исключающего костные повреждения. При разрывах дисков клиническая картина весьма многообразна. Она зависит от уровня повреждения, локализации и величины грыжевого выпячивания межпозвонкового диска. Могут отмечаться локальные боли при движениях, кашле, а также явления шейного радикулита с вынужденным положе­нием головы, ограничением подвижности.

Первая помощь. Необходимо уложить больного на щит, иммобилизировать шейный отдел позвоночника полужестким воротником и на­править его в госпиталь. На месте травмы и в поликлинике запрещают всякие действия, направленные на изменение положения головы, вы­тяжение и другие, которые могут нанести дополнительные, нередко непоправимые, повреждения,

Лечение повреждений шейного отдела позвоночника. При поврежде­нии связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник на 4 нед). В последующем назна­чают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков.

При неосложненных компрессионных переломах тел СIII-CVII позвонков с незначительной клиновидной деформацией проводят иммобилизацию позвоночника жестким воротником Шанца (корсетом из гипса или поливика) в течение 3-4 мес. При тяжелых нестабильных переломах, переломовывихах и подвывихах шейных позвонков применяют вытяжение с помощью петли Глиссона или галотракции (аппа­ратное вытяжение за череп). При использовании петли головной конец кровати приподнимают. Груз постепенно увеличивают и доводят до 10кг. При сгибательном переломе шейных позвонков с углом открытым кпереди подушку под голову не подкладывают. После полного устранения смещения позвонка груз уменьшают до 4-5 кг. Вытяжение продолжают до 30 дней, затем выполняют иммобилизацию шейного отдела позвоночника (жестким воротником на 2-4мес). Хи­рургическое лечение показано в тех случаях, когда имеется сдавление спинного мозга фрагментами сломанного позвонка или не удается устранить смещение позвонка консервативными методами; а также тело позвонка значительно разрушено с формированием выраженного кифоза. Оперативное лечение включает декомпрессию спинного мозга, устранение деформации позвоночника и его стабилизацию передними (пластины) или задними (ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы) металлическими конструкциями, передний спонди­лодез.

При переломах верхних шейных позвонков устранение смещений и иммобилизация позвоночника достигается скелетным вытяжением за кости черепа с последующей фиксацией позвоночника краниоторакальными корсетами (в течение 3-4 мес), применением гало-аппаратов. По показаниям выполняют оперативные вмешательства как вентраль­ными (атлантоаксиальный спондилодез), так и задними (окципитоспондилодез) доступами.