39. Переломы плечевой кости

Различают переломы проксимального отдела (65,0%), диафизарные (20%) и дистального отдела плеча (15%). Переломы проксимального отдела плечевой кости Классификация. Переломы проксимального отдела плечевой кости могут быть внутрисуставными (надбугорковыми) и внесуставными (подбугорковыми). К первым относят переломы головки и анатоми­ческой шейки, ко вторым — чрезбугорковые переломы хирургиче­ской шейки, а также изолированные переломы большого и малого бугорков.

Внутрисуставные переломы (надбугорковые). Могут быть оскольчатые переломы головки, а также ее переломовывихи. Этот вид перелома встречается редко и обычно у пожилых людей. Он возникает при паде­нии на локтевой или плечевой суставы. В результате травмы головка плечевой кости сминается (импрессия) или происходит ее раздроблен­ный перелом, а иногда и вывих. Симптомы. Плечевой сустав увеличен в объеме в результате кровоизлияния. Подвижность в суставе резко ограничена из-за боли. Местная пальпация и на­грузка по оси (поколачивание по локтевому суставу) вызыва­ют боль в области перелома. Окончательный диагноз уста­навливают после рентгенологи­ческого исследования плечево­го сустава в двух проекциях (прямая и аксиальная).

Первая помощь. Транспорт­ная иммобилизация лестнич­ной шиной или марлевой по­вязкой Дезо.

Лечение. При переломах го­ловки и анатомической шейки плечевой кости без смещения или с небольшим смещением отломков в область переломавводят 20 мл 1% раствора новокаина. В подмышечную область поме­щают клиновидную подушку, на которую укладывают руку, согнутую под углом 70—80° и подвешенную на косынке. С первых дней больным рекомендуют делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, а с 10-12-го дня - в плечевом и локтевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через 7—10 нед.

При раздробленных переломах со значительным смещением отлом­ков, а также при вывихе головки прибегают к оперативному лечению (открытая репозицияи остеосинтез винтами, резекция головки плеча с удалением свободных отломков или эндопротезирование).

Переломы хирургической шейки плечевой кости, как правило, быва­ют у пожилых людей, чаще у женщин. Они возникают при падении на отведенную или приведенную к туловищу руку. Различают вколочен­ные и невколоченные переломы. При вколоченном переломе происхо­дит внедрение одного отломка в другой без значительного смещения. При невколоченном переломе в зависимости от механизма травмы мо­гут наблюдаться отводящий и приводящий переломы. Первый возни­кает при падении на отведенную, второй -на приведенную руку .

Симптомы. При осмотре выявляют деформацию плечевого сустава, подкожные кровоизлияния. При невколоченном переломе имеется на­рушение оси плеча, отсутствуют активные движения в плечевом суста­ве. При вколоченном переломе ось плеча не нарушена, движения со­хранены.

Характер линии излома и величину смещения отломков устанавли­вают при рентгенографии в двух проекциях. Первый рентгеновский снимок делают в прямой проекции, второй, так называемый аксиаль­ный, нужно сделать так, чтобы рентгеновские лучи проходили сверху вниз через подкрыльцовую ямку. Аксиальная рентгенограмма дает воз­можность установить наличие боковых смещений периферического от­ломка, которых не видно на рентгенограмме в прямой проекции. Это помогает отличить перелом вколоченный от перелома со смещением отломков.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо.

Лечение. При вколоченных переломах в область гематомы с целью уменьшения боли и напряжения мышц вводят 20 мл \% раствора ново­каина. От противоположной лопатки до головок пястных костей согну­той в локтевом суставе руки на 3 нед накладывают заднюю гипсовую лонгету. С помощью клиновидной подушки, помещенной в подмы­шечную область, конечности придают положение бокового отведения до угла 40—60° и передней девиации 30°. Трудоспособность восстанав­ливается через 5-8 нед.

При невколоченных приводящих переломах со смещением отлом­ков после предварительного обезболивания выполняют закрытую руч­ную репозицию. Смещение отломков устраняют вытяжением по длине руки, согнутой в локтевом суставе под углом 90°, затем конечности придают положение бокового отведения до угла от 40° до 80° и перед­ней девиации 30—40°. Величину угла отведения определяют по положе­нию центрального отломка. Конечность укладывают на отводящую шину, которую фиксируют к туловищу гипсовыми бинтами. При небо­льшом отведении (до 50°) иммобилизацию можно выполнять тремя гипсовыми лонгетами с клиновидной подушкой, косынкой и неболь­шим ватно-марлевым валиком (по Турнеру). Одну лонгету укладывают по тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности плеча от головок пястных костей до противоположного надплечья. Вторая лон­гета должна проходить по ладонной поверхности предплечья, внутрен­ней поверхности плеча, перекидываться через плечевой сустав и закан­чиваться на лопатке поврежденной стороны. В подмышечную впадину помещают валик и фиксируют его третьей лонгетой (замок), концы ко­торой должны перекрещиваться над плечевым суставом. Лонгеты за­крепляют мягкими бинтами, в подмышечную область помещают кли­новидную подушку, конечность подвешивают на косынке. В настоя­щее время все чаще используют пневматические шины.

При отводящих переломах репозицию осуществляют вытяжением по длине и приведением плеча после помещения в подмышечную впа­дину валика или кулака хирурга. После сопоставления отломки вкола­чивают легким ударом по оси плеча. Конечность фиксируют гипсовы­ми лонгетами, косынкой и укладывают на клиновидную подушку в по­ложении отведения конечности не более 45°.

Иммобилизацию продолжают в течение 5—6 нед, затем назначают лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Если консервативным путем сопоставить отломки не удается, при­меняют открытую репозицию и остеосинтез пластиной или винтами.

Переломы большого или малого бугорков происходят в результате форсированного сокращения мышц, прикрепляющихся к ним. Переломы большого бугорка нередко возникают при вывихе плеча или пе­реломе хирургической шейки. У детей чрезбугорковые переломы чаще всего сочетаются с эпифизеолизом.

Симптомы. Перелом бугорка устанавливают на основании наличия симптомов перелома и ограничения движений в плечевом суставе, осо­бенно ротации. Для перелома большого бугорка характерно затрудне­ние ротации плеча кнаружи, для отрыва малого бугорка — кнутри. Пе­релом большого бугорка иногда сочетается с разрывом надостной, подостной и малой круглой мышц. Для подтверждения диагноза и определения степени смещения отломков необходимо рентгенологиче­ское исследование.

Первая помощь. Иммобилизация марлевой повязкой Дезо.

Лечение. После обезболивания места перелома 20 мл 1% раствора новокаина конечности с помощью отводящей шины или клиновидной подушки придают положение отведения до 45—60°. Иммобилизацию проводят в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед.

Оперативное лечение показано при значительном смещении от­ломков и, особенно, когда большой бугорок смещается в полость пле­чевого сустава. Небольшие костные фрагменты удаляют, а прикреп­ляющиеся к ним мышцы фиксируют к плечевой кости трансоссальным швом. При наличии большого фрагмента его возвращают на место и выполняют остеосинтез винтом.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза встречаются в 19,8% случаев среди переломов плечевой кости.

Классификация. Они могут быть косыми, поперечными, винтообраз­ными, оскольчатыми. Механизм травмы бывает прямым (удар по плечу) и не­прямым (падение на локоть, кисть, при метании гранаты, на состязаниях по армреслингу). Смещение отломков. В зави­симости от места перелома смещение отломков различное. Так, при переломе ниже хирур­гической шейки плеча и выше места прикрепления большой грудной мышцы центральный отломок находится в положе­нии отведения, наружной рота­ции и передней девиации. Пе­риферический отломок смещен кверху, кнутри и кпереди. При Переломе выше места прикреп­ления дельтовидной мышцы проксимальный отломок занимает положение приведения под дейст­вием большой грудной и Широчайшей мышц спины. При переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы проксима­льный отломок устанавливается в положении отведения вследствие тяги мышцы. Надмыщелковый перелом в нижней трети пле­чевой кости сопровождается смещением периферического отломка кпереди под влиянием мышц предплечья, прикрепляющихся к метафизу плеча.

Симптомы. Определяется припухлость, болезненность, нарушение оси конечности, патологическая подвижность, нарушение функции плеча. Иногда удается прощупать через кожу сместившиеся отломки.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях.

При переломах плеча нередко повреждаются сосуды и нервы. Пере­ломы в средней или нижней трети часто осложняются повреждением лучевого нерва, что проявляется параличом разгибателей кисти и паль­цев, расстройством кожной чувствительности в зоне его иннервации. В результате повреждения или сдавления плечевой артерии сместив­шимся отломком может развиться ишемическая контрактура с тяжелы­ми нарушениями функции предплечья и кисти.

Первая помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию конеч­ности лестничной шиной. В травматологическом пункте в область пе­релома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина, улучшают иммобили­зацию.

Лечение диафизарных переломов плеча начинают с обезболивания места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смеще­ния отломков конечность иммобилизируют торако-брахиальной гипсо­вой повязкой или отводящей шиной в положении отведения 60—80° и передней девиации 30—40°.

При наличии смещения отломков выполняют их репозицию. Вытя­жением устраняют смещение по длине, все остальные виды смещения ликвидируют приданием периферическому отделу конечности соответ­ствующего положения. Величину угла отведения плеча определяют по положению центрального отломка. При продолжающемся вытяжении накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку или отводящую шину.

Во всех случаях показана иммобилизация сроком 3—3,5 мес. Трудо­способность восстанавливается через 3,5—4 мес.

Если консервативным путем не удается сопоставить и удержать от­ломки в правильном положении или имеется повреждение сосуди­сто-нервного пучка, проводят оперативное лечение. Выполняют внут­ренний остеосинтез пластиной или штифтом с блокированием. При косых и винтообразных переломах отломки можно фиксировать двумя или тремя винтами с последующей полноценной гипсовой иммобили­зацией на весь срок сращения перелома. При закрытых оскольчатых и открытых переломах диафиза плечевой кости показано применение чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Оперативные доступы. Обнажение диафиза плечевой кости может быть выполнено из переднего, наружного, заднего и внутреннего до­ступов. Для внутреннего остерсинтеза диафиза чаще применяют на­ружный доступ. Задний доступ предпочтителен для фиксации перело­мов мыщелка и надмыщелковых переломов.

Наружный доступ. Разрез кожи выполняют по дельтовидно-грудной борозде, далее по наружному краю бицепса с продолжением, при необ­ходимости, на латеральную локтевую борозду. V. сеfаliса отводят кнару­жи или кнутри. Лучевой нерв проходит немного ниже и кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы, огибает сзади кнаружи плечевую кость, проходя в спиральной борозде вместе с глубокими сосудами, проникает сквозь латеральную межмышечную перегородку и продол­жается в нижней трети плеча между плечевой и плечелучевой мыщцами. В дистальной части разреза в промежутке между этими двумя мышцами обнажают лучевой нерв и, осторожно без натяжения, взяв его на держалки, частично выделяют так, чтобы хирург четко знал его локализацию. Оперировать в средней или нижней трети плеча, не вы­делив лучевой нерв и не видя его, нельзя, т. к. возможно его поврежде­ние. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем плечевой выходят на плечевую кость. При необхо­димости доступа к верхней трети плечевой кости разрез можно про­длить кверху в промежутке между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Остеосинтез пластиной. Для остеосинтеза плечевой кости обычно используют пластины различной длины, обеспечивающие фиксацию отломков к пластине, как минимум, шестью винтами диаметром 4,5 мм. Крупные промежуточные осколки фиксируют дополнительны­ми винтами. Современные динамические компрессирующие пластины позволяют достичь необходимой межотломковой компрессии за счет конструкции их отверстий без использования контрактора.

Остеосинтез винтами. Винтами допустимо фиксировать винтооб­разные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плече­вой кости в 1,5—2 раза. Относительно стабильной фиксации обычно достигают 2—3 винтами. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют торако-брахиальной гипсовой повязкой на весь срок сращения перелома.

Чрескостный остеосинтез выполняют спицестержневыми аппарата­ми, что позволяет снизить риск повреждения сосудисто-нервных обра­зований плеча, упростить и облегчить конструкцию аппарата, создать более комфортные условия для больного.

Переломы дистального отдела плечевой кости

Переломы дистального отдела встречаются в 14,6% случаев среди всех переломов плечевой кости.

Классификация. Переломы могут быть внесуставными и внутрисус­тавными. К первым относят переломы надмыщелков (наружного и внутреннего) и надмыщелковые переломы плечевой кости. Внутрисус­тавными являются чрезмыщелковые Т-, У-образные и оскольчатые пе­реломы, а также переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости.

Переломы надмыщелков плечевой кости возникают при падении на кисть вытянутой руки вследствие натяжения прикрепляющихся к ним связок либо в результате прямой травмы.

Симптомы. Определяется припухлость и болезненность в проекции надмыщелков. При смещении оторвавшегося фрагмента отмечается боковая нестабильность в локтевом суставе, выражающаяся в избыточ­ном отклонении предплечья кнаружи или кнутри в положении разги­бания. Диагноз подтверждают рентгенологически.

При. переломах надмыщелков без смещения отломков накладывают на 3 нед гипсовую повязку под углом 90° в локтевом суставе и в сред­нем положении предплечья между супинацией и пронацией. При зна­чительном смещении надмыщелка прибегают к операции — открытой репозиции и фиксации фрагмента винтом.

Надмыщелковые переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Разгибательные переломы возникают в результате чрезмерно­го разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу спере­ди кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы и сокращения трехглавой мышцы плеча и пронаторов смещается кзади, а центральный — кпереди. Сместившийся центральный отломок нередко сдавливает плечевую артерию или срединный нерв. При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу сзади кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, образуя с центральным угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей. Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча смещена кзади, а при сгибательном — кпереди. Пальпаторно часто удается определить сместившиеся отломки. При сдавлении центральным отломком артерии пульс на лу­чевой артерии не определяется или ослаблен. В случае повреждения срединного нерва отмечается расстройство кожной чувствительности в зоне его иннервации. Окончательный диагноз перелома устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах без смещения выполняют иммобилизацию двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру от противоположного надпле-чья до головок пястных костей (у детей в течение 10—12 дней, у взрос­лых — 20—25 дней). Переломы со смещением отломков подлежат репо­зиции. Осуществляют обезболивание путем введения 20—30 мл 1% рас­твора новокаина в гематому. При разгибательном переломе репозицию отломков осуществляют постепенным вытяжением конечности по дли­не, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на перифери­ческий отломок сзади при одновременном удержании центрального от­ломка спереди. При сгибательном переломе в первый момент вытяже­ние плеча проводят за согнутое предплечье, затем постепенно достигают его полного разгибания в супинированном положении.

Иммобилизацию выполняют облегченной торако-брахиальной гип­совой повязкой в течение 4—5 нед.

При нестабильных и оскольчатых переломах, когда не удается удер­жать отломки в правильном положении закрытым путем, прибегают к открытой репозиции и внутренней фиксации винтами или пластинами либо репозиции под рентгенконтролем с последующей фиксацией ап­паратом Илизарова.

Переломы мыщелка плеча чаще возникают вследствие прямой трав­мы. Различают чрезмыщелковые Т-, У-образные и оскольчатые пере­ломы, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости. Они могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки обычно смещаются кверху и по ширине.

Симптомы, Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В. О. Мар­ксом. В норме линия, соединяющая надмыщелки, пересекает ось плеча под прямым углом и делит ее пополам. При переломе за счет смеще­ния наружного или внутреннего отдела мыщелка этот угол нарушен, а ось плеча пересекает линию надмыщелков не по центру.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают рент­генологически в двух проекциях.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной от здорового надплечья до головок пястных костей.

Лечение. При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывают на 2—3 нед гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100° и среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Во избежание развития оссифицирующего миозита, нередко осложняющего тяжелую травму локтевого сустава, от массажа и тепловых процедур в области сустава следует воздержаться. Трудоспо­собность восстанавливается через 5—8 нед.

При наличии смещения отломков большое значение имеет соблю­дение основных принципов лечения больных с внутрисуставными пе­реломами. Такими принципами являются: 1 -- репозиция отломков с максимально точным восстановлением формы суставной поверхности, 2 — прочная фиксация костных фрагментов, 3 — ранняя функция сус­тава для предупреждения образования внутрисуставных спаек и руб­цов. Консервативные методы не всегда позволяют идеально сопоста­вить отломки и, тем более, обеспечить их стабильность, необходимую для выполнения ранних движений в суставе. Поэтому при отсутствии противопоказаний, как правило, планируют оперативное лечение -внутренний или внешний остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Обезболивание — наркоз. Положение бо­льного на здоровом боку. Руку больного укладывают на подставку со свисающим вниз предплечьем. Разрез выполняют по задней поверхно­сти локтевого сустава. При сложных переломах доступ дополняют ос­теотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Откры­тую репозицию начинают с восстановления суставной поверхности плечевой кости. Точно идентифицируют отломки, помещают их на свои места и временно фиксируют спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, а затем восстанавливают суставную поверхность. Окончательную стабилиза­цию отломков суставной поверхности производят винтами, затем сопо­ставляют отломки с проксимальным отломком и фиксируют их плас­тиной. Операцию заканчивают остеосинтезом локтевого отростка, если он был пересечен во время доступа, и транспозицией локтевого нерва из локтевой борозды в толщу мягких тканей. В послеоперационном пе­риоде, начиная с 3—4-го дня, проводят раннее функцииональное лече­ние для предотвращения развития тугоподвижности в суставе. Приме­няют различные варианты внутреннего остеосинтеза мыщелка плече­вой кости.

Чрескостный остеосинтез аппаратами. Внешний остеосинтез имеет преимущества перед внутренним. Несмотря на то, что закрытая репозиция отломков сложна и требует значительного опыта хирурга, она менее травматична для сустава, чем открытая, и после сращения пере­лома не требуется повторного вмешательства для удаления металличе­ских конструкций. Аппарат внешней фиксации не ограничивает дви­жений в локтевом суставе и позволяет начинать функциональное лече­ние сразу после операции.

Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытяну­тую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует голов­чатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изо­лированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху.

Симптомы. Боль, увеличение сустава за. счет гемартроза. Крупный сместившийся фрагмент иногда удается прощупать. Подвижность в локтевом суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Больших размеров фрагменты удается сопоставить закрытой репозицией. В сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Больной на­ходится на спине. Рука разогнута в локтевом суставе. Ассистенты созда­ют вытяжение в локтевом суставе (плечо фиксируют, а вытяжение вы­полняют за нижнюю треть предплечья). Хирург проводит переразгиба­ние в локтевом суставе и стремится давлением пальцами спереди кзади установить фрагмент на свое место, после чего сгибают локтевой сустав до прямого угла. Накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Если закрытая репозиция крупного фрагмента оказалась неудачной, отломок сопоставляют оперативным путем и фиксируют его винтом или спицей. Небольших размеров фрагменты головчатого возвышения удаляют из короткого задне-наружного доступа сразу проксимальнее головки лучевой кости.