40. Переломы костей таза

Важнейшей биомеханической характеристикой повреждения таза является понятие посттравматической нестабильности. Нестабиль­ность тазового кольца — это состояние, при котором возможны пато­логические по амплитуде и направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок. Повреждение тазового коль­ца, при котором формируется синдром нестабильности, называют, со­ответственно, нестабильным. Ключевое значение в стабилизации тазо­вого кольца имеет задний связочный комплекс таза, включающий крестцово-подвздошные (передние, межкостные и задние), а также крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки.

Различают следующие виды переломов костей таза :

1Изолированные (краевые) переломы костей таза - это переломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывы передне-нижней и передне-верхней остей, переломы крестца в области крестцово-подвздошных сочленений, переломы копчика.

2Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности- это одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, перелом лонной кости с одной стороны, седалищной - с другой. Эти две группы переломов относят к стабильным повреждениям таза

3.Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывно это одно- или двухсторонний перелом лонной и седалищной разрыв симфиза, продольный или диагональный перелом подвздошн кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца. К стабильным повреждениям этой группы могут быть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костей с двух сторон без смещения отломков. Остальные повреждения относя к ротационно или вертикально нестабильным.

4.Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Малые Вуалемье) при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах. Эти повреждения таза являются вертикально нестабильными.

5.Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломы заднего, пе­реднего краев, дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра, передней и задней колонн вертлуж­ной впадины, а также их сочетания.

6.Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.).

Симптомы. При тяжелых переломах костей таза, сопровождающих­ся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадав­шие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибания, на­ружной ротации и приведения. Кровоизлияние и припухлость при пе­реломе лобковой кости локализуются проксимальнее пупартовой связ­ки, седалищной — в области промежности. Важным моментом обследования является факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища.

При переломах лобковых костей больной не может поднять вы­прямленную конечность (симптом «прилипшей пятки»), так как на­пряжение пояснично-подвздошной мышцы увеличивает давление на отломки, что сопровождается усилением болевого синдрома.

Боль отмечается при пальпации в области перелома, при сдавлении таза в поперечном и передне-заднем направлениях (симптом Вернейля), а также при попытке развести крылья подвздошных костей (симп­том Ларрея). Выраженная патологическая подвижность, выявляемая при таком исследовании, свидетельствует об абсолютной нестабильно­сти таза. При разрыве лонного сочленения и значительном расхожде­нии костей пальпаторно можно установить диастаз. При переломах вертлужной впадины, особенно при центральных вывихах бедра, дви­жения в тазобедренном суставе ограничены и болезненны. При верти­кальных двойных переломах костей таза под влиянием тяги мышц на стороне повреждения вся половина таза может смещаться кверху. Ве­личину смещения устанавливают путем^ сравнения расстояний от мече­видного отростка до передних верхних остей поврежденной и здоровой половин таза. Переломы копчика приводят к усилению боли при сиде­нии и акте дефекации, а при пальцевом исследовании прямой кишки обычно выявляют болезненный и подвижный отломок копчика.

Забрюшинная гематома вызывает вздутие живота, напряжение брюшной стенки, задержку стула и мочеиспускания (симптомы пареза или динамической непроходимости кишечника). При диагностике ши­роко используют следующие классические симптомы повреждений таза: симптом Десто — кровоподтек над паховой складкой или в мошонке (больших половых губах); симптом Ру - уменьше­ние расстояния от большого вертела до лонного бугорка с одной сторо­ны по сравнению с другой; симптом Эрла — обнаружение гема­томы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректа­льном исследовании.

Диагностика осложнений. У всех пострадавших производят пальце­вое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы иск­лючить их разрывы. При отрывах мембранозной части уретры предста­тельная железа нередко смещается кверху. Пострадавшим с перелома¹ ми костей таза выполняют цистографию при наполненном и опорожненном мочевом пузыре и, по показаниям, уретрографию. Со­храняющаяся нестабильная гемодинамика на фоне интенсивного про­тивошокового лечения служит показанием к проведению ангиографии с целью диагностики повреждений внутритазовых сосудов. Ее выпол­няют до проведения уретро- или цистографии. При подозрении на по­вреждение органов живота показаны лапароцентез или лапароскопия.

Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого жи­вота». Живот несколько вздут, участие брюшной стенки в акте дыхания ограничено, возможна задержка газов, боль носит разлитой характер без строгой локализации.

Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого паль­ца) свидетельствует о повреждении Ь5-корешка, подошвенной 81-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба ко­решков пояснично-крестцового сплетения.

Лучевая диагностика при повреждениях таза. Обследование постра­давшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгеног­рафию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КТ таза. По пока­заниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза.

Первая врачебная помощь. Пострадавшего транспортируют на носил­ках со щитом или носилках с пришитыми к ним лестничными шина-1И. При задержке мочеиспускания выполняют надлобковую пункцию кочевого пузыря.

Лечение переломов костей таза

При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных меро­приятий. Из всех причин развития шока одной из ведущих является кровопотеря. При тяжелых гемодинамических расстройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плазмы, а при продолжающемся кровотечении - перевязка артерии. В плане противошоковых меро­приятий, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении больницы или госпиталя, применяют различные пневматические шины в виде штанов и поясов. Кроме того, при переломах костей таза, но особенно вертикально нестабильных повреждениях, большое значе­ние приобретает обезболивание области перелома, что успешно дости­гается применением внутритазовой анестезии по Ш кольни ко ву—Сели­ванову.

Методика. Больной лежит на спине. После обработки кожных по­кровов на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой анестези­руют участок кожи 1—2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14—15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости (рис. 94). Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необ­ходимо ощущать близость под­вздошной кости. При односторон­нем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в ко­личестве 400—500 мл, при двусто­роннем - - 200—300 мл с каждой стороны.

При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазовая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1% рас­твор новокаина в количестве 10—15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого пе­релома.

Больного с изолированным пе­реломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подкладывают подушку или лечебные шины. С первых дней назначают лечебную гимнастику и фи­зиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т. е. сразу после стихания боли.

При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности в область перелома вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом — подкладыва­ют валик диаметром 30—50 см под коленные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7—10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, не нагру­жая конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанав­ливается через 6—10 нед.

При стабильных переломах тазового кольца с нарушением его не­прерывности больного также укладывают в постель со щитом в поло­жении «лягушки». После стихания боли (на 7—10-й день) ему разреша­ют ходить с помощью костылей, нагружая только конечность непо­врежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смещения отломков больного укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». Постельный режим в течение 2,5—3 мес, затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вер­тикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конеч­ность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7—12 кг) с целью устранения смещения половины таза. При обра­зовании диастаза между отломками после устранения смещения отлом­ков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешива­ют груз 5—6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками.

После сопоставления отломков груз уменьшают, а через 6 нед сни­мают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавливается через 12—15 нед.

При разрывах симфиза, сопровождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца. Однако при наличии противопоказаний к операции или при невоз­можности ее выполнения пострадавшего укладывают в гамак с пере­крестным расположением шнуров, к концам которых подвешивают грузы (5—6 кг), стремясь устранить смещение. Трудоспособность вос­станавливается⁴ через 8—12 нед.

Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (времен­ной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму. С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла под­вздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. С-образная рама позволяет быстро и эффективно (в течение 3—7 мин) стабилизировать тазовое кольцо и добиться хорошего гемостатического эффекта. Она не препятствует, в отличие от передних ап­паратов, выполнению хирургических доступов к органам брюшной по­лости и таза, а также к проксимальным отделам бедер. С-образная рама может быть использована не только в условиях операционной, но и в других функциональных подразделениях, где приходится оказывать неотложную помощь. Наложенные противошоковые щипцы не пре­пятствуют выполнению КТ любых отделов тела.

В настоящее время предложено (применяются в клинической прак­тике) большое количество различных аппаратов для наружной стаби­лизации тазового кольца, причем многие из них собирают из деталей универсальных комплектов, а некоторые представляют собой специальные конструкции. Их можно классифицировать по виду внешней рамы аппарата на передние, в том числе прямоугольные, У-образные, трапе­циевидные, двойные и т. д., а также циркулярные, охватывающие тело пострадавшего как спереди, так и сзади. Предпочтение следует отда­вать стержневым аппаратам. При лечении пострадавших с вертикально нестабильными переломами важно помнить, что аппараты с передней внешней рамой недостаточно надежно стабилизируют заднее полуко­льцо таза и не создают в нем необходимой межотломковой компрес­сии. Кроме того, внешние аппараты затрудняют, но не исключают вы­полнение КТ таза. Для уточнения характера повреждения заднего по­лукольца таза КТ необходимо выполнять даже при наличии внешнего аппарата с передней рамой.

Следует придерживаться следующих сроков лечения пострадавших с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза: при ротационно не­стабильных повреждениях таза типа «открытой книги» (или по меха­низму боковой компрессии) фиксатор используют в течение 6—8 нед. Если при демонтаже аппарата будет отмечено расхождение лонных костей, то следует прибегнуть или к способам внутренней фиксации, или аппарат оставляют еще на 4 нед. При этом вставать с кровати и ходить с использованием костылей больному разрешают не ранее чем через 3 нед. При вертикально нестабильных повреждениях постельный ре­жим назначают на 6—8 нед. Если на контрольных рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, больному позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. Фиксацию аппара­том продолжают в течение 10—12 нед, однако и этот срок может оказа­ться недостаточным. При отсутствии признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо продолжают соблюдение постельного ре­жима.

Пострадавшим с двухсторонними вертикально нестабильными пе­реломами костей таза, стабилизированных аппаратами, постельный ре­жим назначают на весь срок консолидации. Вместе с тем очень редко удается сохранять фиксацию костей таза внешним аппаратом на протя­жении более 10—12 нед. Как правило, к этому времени устанавливают показания к демонтажу фиксатора или из-за воспалительных измене­ний в мягких тканях вокруг стержней (спиц), или из-за потери стаби­льности винтов в крыльях подвздошных костей.

Показания к применению метода внешней фиксации таза ограниче­ны как значительным снижением качества жизни пострадавших в пе­риод лечения., так и высокой частотой воспалительных процессов во­круг стержней (спиц) аппарата. Внешние аппараты следует непремен­но использовать при проведении неотложного противошокового лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и у боль­ных с аналогичной травмой, осложненной повреждением внутренних органов. Для целей окончательного лечения больных аппараты внеш­ней фиксации применимы лишь при наличии серьезных противопока­заний к выполнению приемов внутренней фиксации тазового кольца.

Внутренняя фиксация тазового кольца при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время является методом выбора. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестаби­льных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочлене­ния одной или двумя пластинами. Также применяют минимально инвазивные стержневые системы, чрескожную фиксацию разры­вов крестцово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами.

При переломах задней или передней колонн, а также при сложных переломах вертлужной впадины выполняют остеосинтез реконструк­тивными пластинами и винтами, при необходимости применяя кост­ную пластику. При переломах заднего края вертлужной впадины фраг­мент фиксируют двумя винтами. При застарелых переломах, особенно в сочетании с вывихом бедра, закономерно рассмотрение вопроса о то­тальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Повреждения таза являются тяжелой травмой и характеризуются высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных ре­зультатов лечения. Допустимым можно считать смещение в переднем или заднем полукольце не превышающее 1 — 1,5 см. Наиболее часто от­мечаются различные деформации тазового кольца, хромота и другие нарушения походки, боль при ходьбе, стоя или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стой­кие неврологические нарушения. Как правило, неудовлетворительные исходы наблюдаются при консервативном лечении нестабильных по­вреждений таза. Применение современных методик хирургического ле­чения и, прежде всего, внутренней фиксации отломков позволяет зна­чительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения дан­ной патологии.

При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению, медицинской реабилитации (назначают ле­чебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).